规范首页填写全院医生培训相关政策性文件病案首页是整份病案的缩写，是临床诊疗信息的浓缩体现，是医疗统计数据的基础来源病人：健康档案、保险报销、工伤理赔的重要证据医院：医疗质量管理、资源配置、负性事件管理的原始信息来源医院：科研教学、临床随访、流行病学调查的数据来源5影响得分的因素主要诊断和手术所有重点病种均检索主要诊断所有重点手术均检索主要手术各种院感指标的测算未来的DRG分组也要以主要诊断和主要手术为基础其他诊断和手术各种安全指标的检索以及负性事件的排除病例其他诊断和手术也影响未来的DRG的分组、权重、CMI值病案首页部分项目填写说明病案首页病人基本信息内容地址：出生地、现住址、户口地址、联系电话、邮编地址规范要求均应具体，除工作单位外不能为空邮编要求位数正确联系电话特别是联系人电话号码不能为空婚姻：指患者在入院时的婚姻状态：未婚、已婚、离异…职业：国家标准的13种职业如实填写，如国家公务员、专业技术人员等儿童不能填“职员”，不能都填“其他”等身份证号：是与病案号对应的唯一识别码，除特殊原因无法采集外均应如实填写15或18位身份证号，位数要相符年龄：年满一周岁的按实足年龄在第一个年龄栏内填写不满一周岁的按实足月龄在不满周岁年龄栏内填写，以分数表示：110/30，代表患儿1个月零10天（如出生1天者只填“1”会报错）基本信息：姓名、性别、年龄、地址、职业等地址信息等用于测算病人来源，影响医院和专科对周边地区的辐射范围任何一项不合逻辑上报系统会自动报错并分析原因病案首页病人基本信息联系人：非特殊情况下不能填本人患儿和昏迷者联系人一栏一定不能填本人出入院时间：由系统自动生成提取护士点击入科时间和出科时间并发症诊断：与主要疾病有因果关系，是由主要疾病直接引起的疾病或症状伴随症、合并症诊断：与主要疾病之间无直接的因果关系，但伴随主要疾病一起发生或存在,对本次治疗有一定影响门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（需认真询问后填写，勿随意）入院病情：将每个出院诊断与入院时的评估进行对比有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。入院病情：将每个出院诊断与入院时的评估进行对比情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其它除恶性肿瘤放化疗、随诊检查等可用其它外，慎用未愈和其它损伤、中毒的外部原因：创伤和中毒（S-T）均应填写具体的原因，不可笼统填写车祸、外伤等病理（形态学）诊断、病理号、最高诊断依据、分化程度首次确诊即主要诊断为（C00-D48）时需填写（肿瘤以外的病理学诊断填在补充栏中）首次确诊即主要诊断为（C00-D48）时需填写最高诊断依据：病理、临床、手术、放射影像、其他1临床2X线、CT、超声波、内窥镜等3手术4生化、免疫5细胞学、血片6病理只保留病理8尸检（有病理）9不详首次确诊即主要诊断为（C00-D48）时需填写分化程度：高分化：细胞分化程度较好；肿瘤恶性程度较低中分化：细胞分化程度一般；肿瘤恶性程度居中低分化：细胞分化程度较差；肿瘤恶性程度越高未分化：不确定：病理检查报告中未明确指出分化程度者病案首页其他信息病案首页其他信息病案首页其它诊疗项目病案首页诊疗信息—手术相关信息：手术、操作时间；手术级别；手术、操作医师；切口愈合等级；麻醉方式；麻醉医师等一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术病案首页诊疗信息—切口愈合等级愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。切口缝合后立即出院的病人，先按通常情况下的愈合情况填写，拆线时若愈合情况不符，则对愈合情况进行更正。诊断手术编码填写要求主要诊断