-临床基因扩增检验实验室技术验收申请表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）临床基因扩增检验实验室技术验收申请表（三级乙等以下医院）□初次验收□换证验收基因扩增检验实验室基本情况（一）实验室所属法人单位名称:地址::法定代表人:实验室负责人:联系人：email:::（二）实验室总人数:名(其中初级职称人员名，占％；中级职称人员名，占％；副高级职称人员名，占％；高级职称人员名，占％。)，其中已获培训上岗证人员人。（三）（换证验收需填写此项）上次验收时间：年月日上次验收合格证书编号：原证书有效期至：年月日提供资料状况（一）《医疗机构执业许可证》复印件;（二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析（如为换证验收，此项不需填写）；（三）拟（已）设基因扩增检验实验室的设置平面图；（四）实验室主要负责人简历表(见附表1);（五）实验室工作人员一览表(见附表2);（六）主要仪器设备表(见附表3);（七）拟（已）开展的临床基因扩增检验项目(见附表4);（八）实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）目录;（九）检验报告样单份;（十）其它有关质量文件名称或证明材料。三．希望验收时间为年月日至年月日四．声明本实验室自愿申请河北省临床检验中心组织的技术验收，并愿承担下列义务：（1）遵守《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》和《临床基因扩增检验实验室工作规范》及有关规定；（2）不论能否获准验收，预付验收阶段所需的全部费用。申请单位法定代表人（签名）：申请单位（盖章）年月日附表1：实验室主要负责人简历表姓名性别出生年月年龄学历学位职务职称所学专业毕业院校毕业年月工作简历：主要著作及成果附表4拟（已）开展的临床基因扩增检验项目项目方法备注附表3：主要仪器设备一览表序号仪器设备名称及编号型号规格数量生产厂家购买日期备注附表2.实验室工作人员一览表序号姓名性别年龄学历(学位)职务职称所学专业毕业时间从事本专业时间培训合格证书号备注受理日期年月日受理号BSL-BSL-2实验室及活动备案申请表实验室设立单位全称（盖章）：实验室名称：备案生物安全实验室等级：□BSL-1□BSL-2法定代表（签字）实验室负责人（签字）填报日期：广西壮族自治区卫生厅制填表须知1、本表适用于自治区BSL-1、BSL-2实验室及其实验活动的备案。2、填表人应使用A4纸打印，一式两份，并附电子版。3、实验室的设立单位汇总本单位内部所有相关实验室的备案材料后，统一报送至相关的卫生行政部门进行备案。单位内部实验室的划分由单位自行确定。4、本表未经实验室设立单位的法人代表签名无效。5、备案登记编号由批准单位编写。6、如果实验室负责人为同一人，使用者也为同一组人，实验活动内容相近，可作为一个实验室合并备案。7、两个实验室位于不同楼层或两者之间相隔较远，不宜作为同一实验室合并备案。8、实验室功能明确不同：如一个做细菌，另一个做病毒，则不宜作为同一实验室合并备案。9、生物安全一级实验室备案登记编号由“Ⅰ＋年度（2位）＋市代码（2位）＋顺序号（4位）”组成，生物安全二级实验室备案登记编号由“Ⅱ＋年度（2位）＋顺序号（4位）”组成。各市代码为：南宁市01、柳州市02、桂林市03、梧州市04、玉林市05、百色市06、钦州市07、河池市08、北海市09、崇左市10、来宾市11、贺州市12、贵港市13、防城港市14。如2021年南宁市第1个生物安全一级实验室备案登记实验室编号为：Ⅰ10010001；2021年柳州市第135个二级实验室备案登记实验室编号为：Ⅱ11135。申请备案实验室基本情况1单位名称组织机构代码单位通讯地址邮政编码上级主管单位单位法人代表实验室名称实验室备案等级□BSL-1□BSL-2实验室通讯地址邮政编码实验室具体方位实验室负责人联系E-mail实验室工作人员情况（含负责人）姓名职称年龄是否持证2职责人员统计总人数高级中级初级其它实验室启用时间年月日实验室使用目的1.病原检测()；2.教学()；3.临床诊断()；4.生产()；5.科学研究()；6.其它（注明：）。实验室使用频率1.小于100天/年()；2.100-200天/年()；3.200-300天/年()；4.大于300天/年()备案单位保证书本备案表中所申报内容和所附资料均真实、有效。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定