兽医经营许可证申请表.doc
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《兽医经营许可证》申请表申请单位(盖章):申请日期:年月日受理日期:年月日中华人民共和国农业部制填表说明本表须用黑色钢笔、签字笔填写,也可以自制,用A4纸打印,一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。企业类型:指合资企业、外国独资企业、国内企业等。经济性质:指国有、集体、私营、股份等。经营范围:指兽药类别,如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液、片剂等。本表所填写人员应为企业专职工作人员。根据需要,本表格填写项目可另附页。兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批,其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。本表签章复印件无效。1.企业名称2.注册地址邮编电话传真3.经营地址邮编电话传真4.仓库地址及负责人邮编电话5.法定代表人学历/职称从事兽药经营时间6.法定代表人住址邮编电话7.企业类型8.经济性质9.固定资产(万元)10.流动资金(万元)11.专营或兼营12.批发或零售13.年营业额(万元)14.年利润额(万元)15.经营范围16.面积(m2)营业用房m2冷库m2仓储用房m2其它m217.职工情况总数姓名性别年龄职务职称学历18.县级以上或省级省级畜牧兽医行政管理部门审批意见盖章年月日19.许可证编号(200)兽药经营证字号20.有效期自年月日至年月日21.备注附企业工商营业执照和法定代表人身份证复印件