《兽药生产许可证》申请表申请单位（盖章）：申请日期：年月日中华人民共和国农业部制填表说明1.本表从网上下载或自制，A4纸打印或以黑色钢笔、签字笔填写，一式一份。字迹不清、项目填写不全的不予受理。2.申请事项类别中，原址改扩建是指在原生产地址改建和扩建生产车间；迁址重建是指在新的地址重建兽药生产车间，原生产地址不再从事兽药生产活动；异地扩建是指在新的地址扩建兽药生产车间，原生产地址仍然从事兽药生产活动。3.生产范围：指兽药类别，如：细胞毒活疫苗生产线、非无菌原料药、最终灭菌小容量注射剂、口服溶液剂、片剂等，与GMP证书相同。申请2条或2条以上同一类别生产线的，还须标明生产线的数量。4.企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。5.本表1～9栏由申请企业填写，所有信息必须真实准确。生产地址须详细到门牌号码，确未分配门牌号码的，须提供由当地公安机关出具确无门牌号码的证明。申请企业有2个以上生产地址的，须分别提供各生产地址以及相应的申请验收生产范围。其中第9栏，变更企业名称和地址名称的，需提供变更后的企业名称和地址名称英文翻译。6.10栏由企业所在地省级兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。7.本表签章复印件无效。1.企业名称需要兽药GMP检查验收的事项□新建企业首次申请兽药生产许可证□复验换发兽药生产许可证□原址改扩建换发兽药生产许可证□异地扩建换发兽药生产许可证2.申请事项类别□迁址重建换发兽药生产许可证□其他：不需要兽药GMP检查验收的事项□变更企业名称□变更法定代表人□变更企业负责人□变更其他事项：3.企业注册地址4.生产范围5.生产地址6.法定代表人姓名住址电话邮编7.企业负责人姓名邮编电话8.联系人姓名电话传真9.变更事项信息10.省级兽医行政管理部门审核意见签名：盖章年月日11.备注