教学药历首页建立日期:2018-0８-０６床号:6６建立人:吕元庆姓名阮＊*性别男年龄6１住院号2536８7入院科室胸内二科入院时间2018—0８－０6出院时间２０1８－０8-1７工作单位退休人员籍贯黄石市阳新县民族汉住址与联系方式湖北省黄石市阳新县新国镇校场号9号,付费方式居民医保身高1６5cm体重64kg体表面积1.6９m２不良嗜好(烟、酒、药物依赖)吸烟35年,平均２０支／日,饮酒35年,约１5０—２０0ml/日,目前已戒烟、戒酒。既往过敏史无主诉:诊断右肺癌1月余,1程化疗后近半月。现病史:患者2018年6月底因“咳嗽、咳痰1０余天”于阳新县人民医院行胸部增强CＴ示:右侧肺门区及下肺肿瘤性病变并阻塞性改变;后纵隔结节,与肺门肿块分界不清;两肺散在感染性病变;左肺舌叶小结节;右下后胸膜局部增厚钙化。支气管镜示:右主气管开口处新生物,活检示:见纤毛状柱状上皮细胞,及少许意义不明细胞。７月中旬就诊我院,会诊外院CT意见:右下肺恶性肿瘤;右肺门及纵隔7组、9组淋巴结转移,两肺散在结节灶,转移灶待排;两肺少许炎症,右肾恶性肿瘤可能,肾周间隙及筋膜受侵。纤支镜见:１。右肺中叶及右肺下叶支气管开口隆起物并狭窄;2。右肺主支气管后壁外压性隆起。活检病理:(右肺中间支气管活检)小细胞癌伴坏死;免疫组化(IHC):PCＫ(+)TTF—1(+),Syｎ(+),CgA(+),CD56(＋),Ｋi-67(Li:５0％)。颅脑增强MR、EＣT未见明显转移。完善诊断为右肺小细胞癌cT4N2M1(腹腔)IV期广泛期,治疗以全身化疗为主,沟通后于2018-7—20至20１８-7—24给予EP方案化疗1周期,依托泊苷０.1gd1-5;顺铂120mg分3天,过程顺利,Ｉ°胃肠道反应,无骨髓抑制,化疗后感咳嗽咳痰症状缓解、现一般状况可,偶有咳嗽,痰少,未诉其她不适,为继续治疗入院。既往病史及用药史:2012年因上消化道出血输血1次(血型(ABＯ)不详,Rh(D)不详,输血时间2012年),无输血反应。2０15年行颈椎病手术。ADR及处置史:无体格检查:T36、2℃P９0次/分R２１次/分ＢP12０/65mmHg。ＫＰS8０分,神清语利,生命体征平稳,查体合作,浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音、腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,未触及包块。移动性浊音阴性、双下肢无水肿。病理征阴性。入院诊断:右肺小细胞癌ｃT4Ｎ2M１(腹腔)ＩV期广泛期住院期间主要治疗药物:药理作用药品名称剂量途径频次用药日期止吐药0、9%氯化钠100ml100mlivgttqd8、12-16托烷司琼注射液5mg5mg护胃药0、9%氯化钠100ml100mlivgttqd8、11-16奥美拉唑40mg40mg化疗药物0、9%氯化钠500ml500mlivgttqd8、12-16依托泊苷100mg100mg0、9%氯化钠250ml250mlivgttqd8、12-14顺铂20mg40mg升白药物重组人粒细胞集落刺激因子200ug200ugihqd8、9-10糖皮质激素地塞米松磷酸钠5mg10mgivqd8、12-16利尿药呋塞米20mg20mgivqd8、12辅助药物0、9%氯化钠250ml250mlivgttqd8、9-16胎盘多肽4ml8ml0、9%氯化钠250ml250mlivgttqd8、9-16鸦胆子油乳10ml30ml0、9%氯化钠250ml250mlivgttqd8、9-16斑蝥酸钠维生素B65ml:0、05mg30ml解热镇痛药双氯芬酸钠栓50mg25mg纳肛prn8、10镇静安眠药盐酸曲唑酮25mg50mgpoqn8、13-16药物治疗记录日期(20１8年8月9日)病情:今日查房患者精神、食欲、体力可,偶有咳嗽,痰少,未诉发热、呕吐、咯血等不适,生命体征平稳。辅助检查:血常规:中性粒细胞绝对值1.02G/L↓、中性粒细胞百分率42。９０％↓、血小板计数130G/L、血红蛋白测定117G/L、白细胞计数2。40G/L↓。粪便隐血阳性(+)↑。肿瘤标志物:ＣＡ12539、2u／ml↑。生化、尿常规基本正常范围。初始药物治疗方案:0、9%氯化钠250ml250mlivgttqd胎盘多肽4ml8ml0、9%氯化钠250ml250mlivgttqd鸦胆子油乳10ml30ml0、9%氯化钠250ml250mlivgttqd斑蝥酸钠维生素B65ml:0、05mg30ml重组人粒细胞集落刺激因子200ug200ugihqd用药分析:经血常规检查后发现中性粒细胞绝对值１。02G/L↓、白细胞计数２。4０Ｇ／L↓,诊断为Ⅱ０骨髓抑制,考虑化疗相关。根据《肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南2017》,