开展实验性临床医疗申请审批表最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）开展实验性临床医疗申请审批表技术名称：申请科室：技术负责人：申请时间：XX省XX医院制填表说明一、院内凡申请实验性临床的科室，均应填报本表。二、本表分为“实验的基本情况”、“申请科室开展该项实验的必要性与可行性”、“该项试验性临床的效果评价”、“申请开展该项实验的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。三、申请科室应如实填写，不够可另附页。四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。一、实验的基本情况实验原理：（包括实验方法、所采用的仪器设备及实验的先进性、科学性等）2.技术在国内外的应用和准入情况：（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）3.实验的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较：（需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑）二、申请科室开展该项实验性临床的必要性与可行性1.开展该项实验性临床的必要性：（包括科室的总体业务量与此项实验相关医疗需求等）2.新技术应用方案：（包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良反应的防范措施）3.学科、人员及设施、设备条件：（包括开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及与应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）三、技术临床应用效果评价临床应用效果评价的方法与指标：四、申请开展实验性临床的科室承诺如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室郑重承诺：1、严格按照《开展实验性临床医疗管理制度》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按期接受评估。3、如应用期间发生《开展实验性临床医疗管理制度》第五条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务处。申请科室负责人签名：年月日医务处负责人签名：公章：年月日五、审批意见技术准入委员会意见：公章：年月日六、需提供的其他相关资料国内外有关该项实验研究和使用情况的检索报告及技术资料如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件编号：YNGZS云南省公共租赁住房申请书大理州(市)**县(市、区)龙门乡（镇、街道办事处）申请人**联系*****填表日期：2021年2月10日说明事项一、本申请书由云南省住房和城乡建设厅编制，供本省行政区域内各州(市)、县(市、区)、乡(镇)住房保障主管部门或其委托(授权)的管理部门提供给公共租赁住房申请对象使用。本申请书由云南省住房和城乡建设厅负责解释。二、申请人如实填写相关情况，申请承租公共租赁住房。对于申请条款及专业用语不理解的，可以向当地住房保障主管部门咨询。三、中选择内容，以划√方式选定；表格或部分为填写内容。四、复审由民政、公安、地税、金融、工商等有关部门按照各自职责负责签署意见。五、承诺书(附件l)申请人应慎重、如实填写并签字、盖章。六、工作、收入和住房证明(附件2，适用于企事业单位及国家机关工作人员)1.此证明由公共租赁住房申请人所在工作单位出具。2.收入包括工资、薪金、奖金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴、养老金、财产性收入、其他劳动所得，不包括基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费等社会保险费和住房公积金。3.“人员类别”中勾选“合同”的，需写明“劳动合同签订年限”，其余人员无需填写。4.出具证明单位应如实填写相关情况，若情况发生变化，请及时告知公共租赁房管理部门。七、无工作证明(附件3)此证明由公共租赁住房共同申请人户籍所在地街道办事处或乡(镇)人民政府出具。八、社会保险缴纳(领取)证明(附件4)此证明由社保经办机构出具，养老和医疗保险缴纳情况只需证明其中一项。如系退休人员，填写养老保险待遇情况。九、就