心血管核医学心血管核医学是心脏病学和核医学的一个交叉分支学科用于冠心病诊断、冠脉病变程度和范围的评价、心肌存活的评估、预后和疗效的判断。其灵敏度与特异性均可达90%左右心肌炎和心肌病的辅助诊断20世纪70年代早期开始，美国核素心肌显像的临床应用每年以大于15%的速度上升，2003年全美国所进行的负荷核素心肌显像已超过900万例次ACC/AHA/ASNC指南中提出把核素心肌显像等无创伤性检查手段作为冠状动脉造影的“把门人”以降低冠状动脉造影阴性率，减少医疗花费我国冠心病的发病率呈持续上升趋势，但核素显像的开展不足，全国的心肌灌注显像病例估计每年不到10万例。心电图运动实验仍是主要手段主要内容心肌灌注显像MyocardialPerfusionImaging，MPI原理介入试验原理作用及分类exercisestresstestpharmaceuticalstresstest201TL201TL再分布Redistribution99mTc-MIBI方法图像分析前壁前壁心尖前壁问题2：各个室壁分别由什么轴面观察？后侧壁stress极坐标靶心图定量分析左室收缩功能参数左冠状动脉前降支(LAD)：左室前壁、前间壁左冠状动脉旋支(LCX)：左室侧壁右冠状动脉(RCA)：右室、左室下壁、后间壁INStressimage缺损，restimage又出现显像剂分布或填充应用201TL显像时，这种随时间的改善称为redistributionIschemiaSA在stress和rest（或delay）image都存在缺损而没有变化心肌梗死或疤痕组织，严重心肌缺血广泛心尖、前壁不可逆性缺损：心肌梗死Stressimage放射性缺损，restorredistributionimage显像剂摄取增加，但仍低于正常水平，或缺损区明显缩小心肌梗死与心肌缺血并存StressStressimage及restorredistributionimage上均表现为“花斑”样散在放射性稀疏或缺损区多见于心肌病或心肌炎Case1：Case2：冠心病的早期诊断危险度分级及预后估侧评价心肌梗死区内心肌细胞的存活情况血管重建术适应征的筛选和疗效评价室壁瘤的诊断心肌病的鉴别诊断冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，但有创，且只能反映毫米级以上的较大血管的形态变化，不能直接反映冠脉循环末端心肌血流灌注状况及冠脉储备能力MPI可显示心肌局部血流灌注情况，结合介入试验可判断是否存在心肌缺血，是公认的诊断冠心病可靠的无创性检测方法敏感性和特异性均在90%左右与冠脉造影可以互为补充stressstress心肌梗塞的诊断冠心病的严重程度及预后并非总和冠脉狭窄程度成正比MPI对预后和危险度分级优于冠脉造影低危：运动MPI正常，心脏事件发生率与正常人群相似，预后良好，无需血管重建术高危：运动MPI显示多支病变、缺血区大于2个节段，缺血严重，预后不良，需行血管重建术中危：介于二者之间，可以先接受药物治疗，密切观察，如有加重趋势及时行血管重建术ECG的Q波并不代表心肌坏死(40~50%仍存活）以冠造为依据的冠脉成形术约有20%的患者术后心肌血流灌注并无改善MPI的可逆性缺损可肯定心肌细胞的存活，但不可逆缺损有时会低估心肌细胞的活性。201Tl24h延迟显像或再注射显像、99mTc-MIBI硝酸甘油介入显像可提高存活心肌细胞的检出率最重要的检出存活细胞的方法是血流灌注+代谢双核素显像适应征：心肌缺血或梗死区有存活心肌术后影像恢复正常或改善说明重建术成功安全无创，利于随访短轴示心尖部的室腔内径大于基底部，长轴示室壁瘤部位不显影，影像呈扩散形（倒“八”字），门控显像可见室壁瘤部位有反向运动心腔扩大，心室壁弥漫性变薄，放射性分布不均匀，呈散在的、小斑块状稀疏，正常区与异常区相互交叉，不呈心肌节段性分布,即“花斑”样变化室间隔放射性浓聚，还常见于心尖部，常伴有心腔缩小心肌代谢显像MyocardialmetabolicImaging心肌可利用游离脂肪酸、葡萄糖、乳酸、丙酮酸、酮体、氨基酸等作为能量来源。其中脂肪酸和葡萄糖是心肌细胞代谢最主要的能量物质。这些能量物质标记以放射性核素，静脉注射入病人体内后能被心肌细胞迅速摄取，并按照其代谢状况在心肌内分布，使用核医学成像仪就可得到心肌代谢影像心肌代谢显像心肌葡萄糖代谢显像原理示意图显像方法临床应用：检出存活心肌心肌存活:血流灌注减低的心肌节段，摄取18F-FDG正常，或相对增加，即血流、代谢不匹配（mismatch）梗死或瘢痕:血流灌注减低的心肌节段不摄取18F-FDG,即血流-代谢匹配(match)下、后壁，间壁血流灌注减低，摄取FDG正常，即血流、代谢不匹配：心肌存活Case3:63心室显像和心功能测定Card