重症肌无力医学知识一、概念重症肌无力是一种神经-肌肉接头部位因乙酰胆硷受体减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。是T细胞依赖的、抗乙酰胆碱受体(acetylcholinereceptor,AChR)抗体介导的。临床主要特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用抗胆硷酯酶药物后可以缓解。也可累及心肌与平滑肌，表现出相应的内脏症状。二、流行病学资料MG可发生于任何年龄。女为男的两倍。发病高峰，女为20～30岁，男为50～70岁。25％病人于21岁前起病。其罹病率为2/10万～10/10万。三、发病机理发病机理（一）AChRAb起重要作用85％MG病人血中有AChRAb，其Ab滴度与临床病情相关；新生儿MG出生时血AChRAb高，病情重，几天后Ab滴度下降，病情减轻；MG病人血浆交换后，其病情随AChRAb滴度下降而好转，若把其血浆，或由其血浆提取的IgG或AChRAb输回，则其病情复恶化；用由电鳗提取所得AChR主动免疫家兔实验性变态反应性EAMG，其血AChRAb也高；若把由MG病人或EAMG动物血中提取的AChRAb，输入实验动物，则可致MG的被动转移。这些提示：AChRAb可致MG且与病情相关。在MG病人，尤其是被动转移EAMG动物NMJ处突触后膜上，用免疫病理学方法，可检出AChRAb。这些提示AChRAb是通过NMJ处突触后膜上AChR而致MG。AChRAb的作用机理与AChR和Ach结合部位相结合，竞争性地直接抑制Ach的结合；与AChR上非Ach结合部位结合，通过空间妨碍作用，间接抑制Ach的结合；通过Ab介导的细胞毒作用，而破坏AChR。也有可能抗AChR周围突触后膜的Ab，通过激活补体，破坏该部突触后膜，结果AChR脱落。（二）细胞免疫参与（三）补体参与（四）自身免疫性疾病（autoinmmunedisease,AID）（五）自身免疫的起动四、临床表现（一）首发症状（二）临床特点五、临床分型（一）Osserman<1971年>分型COMPSTON分型Ⅰ型：伴有胸腺瘤的MG男女发病率相当Ⅱ型：不伴有胸腺瘤且40岁以下的MG女性多见Ⅲ型：不伴有胸腺瘤且40岁以上的MG男性多见吕传真单纯眼肌型延髓肌型成人型全身肌无力型脊髓肌型肌萎缩型儿童型新生儿型蒋雨平单纯眼肌型延髓肌型四肢及躯干型全身型肌萎缩型新生儿一过型六、伴发疾病⑴胸腺病变胸腺瘤和胸腺增生。一般而言，伴胸腺瘤的患者较重。七、实验室检查ACHR-Ab检测阳性率70～90％，伴有胸腺瘤的达76～93％，全身型达85～90％，而单纯眼肌型为36～54％。一般无假阳性。胸腺CT发现胸腺瘤及胸腺增生，常见于40岁以上患者。电生理发现低频<3或5Hz>衰减阳性，正常情况下，神经的重复电刺激使每一次神经冲动释放AChR量减少，尽管其ACh量减少，仍能保证正常的NMJ传导（其安全系数为3或4）。但MG病人由AChR数目减少，安全系数降低，正常重复电刺激所致正常生理性ACh释放减少，也会使NMJ处传导障碍。40％～90％MG病人结果阳性，以全身型明显。六、诊断（一）病史及临床表现。（二）疲劳<Jolly>试验受累骨骼肌活动后肌无力明显加重。（三）ACHR-Ab检测特异性达99％，敏感性达88％。但正常者不能排除。（四）低频<3或5Hz>衰减试验达10～20％为阳性，约80％的患者出现阳性结果。（五）纵隔的放射学检查10％MG病人，尤为老年病人，伴胸腺瘤。相当一部分病人，尤为青年女病人，伴胸腺增生。协和医院组61例眼型病人中，胸腺放射学所见17例（27.87％）正常，12例（19.67％）增生，32例（52.46％）肿瘤。胸腺瘤病人，62％可被正侧位胸片检出。胸腺的CT扫描与病理的符合率高达94％。纵隔检查虽无肋于MG诊断，但明确胸腺有肿瘤或增生，早期摘除，对MG治疗也有一定好处。（六）ChEI试验1.腾喜龙试验腾喜龙是短效的ChEI，能迅速使肌无力好转，故特别适用于MG的诊断和鉴别诊断。每支10mg，用OT针筒静脉注射，先注入1mg观察2min；若无效再注入3mg观察2min；若仍无显效则把余6mg全注入。2.甲基硫酸新斯的明0.5～2.0mg肌内注射。起效较慢，10～30min达最高峰，作用持续2h。因其M-胆碱副作用较大，故需用阿托品对抗，一般主张用阿托品0.5mg与新斯的明一起肌内注射，也有提出在肌注新斯的明前10min静脉注射阿托品0.4～0.6mg。取病人无力最明显的几个肌群作观察指标，共观察60min。七、鉴别诊断与癌性肌无力鉴别与其它疾病鉴别八、危象及鉴别定义肌无力危象<myastheniccrisis>：由于胆碱能不足引发的危象胆碱能危象<cholinergiccrisis