结直肠损伤专题知识讲座概论结肠、直肠和肛管损伤的发生率在腹部脏器损伤中居第5位，次于小肠、脾脏、肝脏和肾的损伤。长海医院报道非战时腹部损伤468例，其中结肠伤33例（7.51%），直肠伤12例（2.56%），二者合计占10.07%在腹部枪击伤重，结肠损伤仅次于小肠损伤，居第2位。在边境自卫战中，结肠伤占23.32%，直肠伤占3.64%。在刀刺伤中结直肠损伤占第3位，次于肝脏和小肠损伤。结直肠损伤特点结肠壁薄、血供差结肠内细菌多大肠杆菌106-8/克干粪厌氧菌1011-12/克干粪伤后易感染，感染发生率25%-35%死亡率3%～12%直肠伤更高，死亡率为4%～22%升、降结肠为腹膜间位器官，后壁无腹膜覆盖，伤后易漏诊，造成严重的腹膜后间隙感染。致伤原因火器伤非火器伤医源性损伤（乙状结肠镜检，纤维结肠镜检，手术、钡灌肠）结肠镜检发生穿孔率为0.11%～0.25%。结肠息肉电切发生穿孔，有蒂者为1.9%，无蒂者为4.9%。钡剂灌肠为0.2%～0.4%（国外报告发生在小儿肠套叠钡剂灌肠复位中）临床表现与诊断局部症状与全身状态的关系结直肠损伤与其他伴发伤的关系腹壁伤与结肠损伤的鉴别诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔灌洗B超CT切忌钡灌肠诊断性腹穿（abdominalparacentesis,Ap）DPL阳性肉眼血性液体（25ml血可染红1000ml灌洗液）发现胆汁、肠液或食物残渣RBC>0.1×1012/L（100,000/mm3）WBC>0.5×109/L（500/mm3）淀粉酶>100u（索氏）/100ml沉渣染色涂片发现细菌（超过10%的提示有出血者，但并一定需要手术）分级1）Flint分级治疗早期诊断（在损伤2小时内）可显著降低感染率手术适应证开放性有腹膜刺激征膈下游离气体、腹膜后积气、单侧腰大肌影消失诊断性腹腔穿刺（或灌洗）阳性直肠出血手术方式根据损伤部位和程度而定右侧结肠损伤多选择修补或切除一期吻合左侧结肠损伤多选择修补后近端结肠造瘘或结肠外置，或切除损伤肠段，近端结肠造瘘，直肠端封闭。盲肠、升结肠损伤不主张肠外置术若裂口小，边缘血供好，污染不重者，可直接修补裂口，充分外引流。也可加做盲肠置管造瘘。损伤严重者也可行右半结肠切除，为减轻手术创伤，多为非规则右半结肠切除，回肠结肠一期吻合。受伤至手术时间长，腹腔污染严重，不作一期吻合，行回肠、结肠造瘘。1617盲肠造瘘术改良玻棒造口术由于一些过于肥胖的人肠系膜较短，为防止肠袢回缩，可采用改良式玻棒造口术，距造口的上、下各4cm，分别戳创，分离皮下脂肪及横结肠系膜，在前鞘筋膜浅面插入直径为0.6cm的玻棒支撑。开叉结肠造瘘术切除右半结肠，回肠与横结肠端侧吻合，结肠端外置造瘘横结肠、左半结肠损伤对于枪击伤或钝性伤不主张一期修补裂口，此时吻合口漏机会大，肠外置较安全。结肠外置修补裂口，近端结肠造瘘。裂口长达6cm以上时，可切除受损结肠，两端同时造瘘。远端乙状结肠损伤、腹膜内直肠损伤因这为肠管活动受限，肠外置有困难，修补创口，乙状结肠双腔造瘘Hartmann术腹膜外直肠损伤闭合性腹膜外直肠损伤诊断有难度，手术中用结肠镜帮助诊断处理原则修补裂口，近端结肠双腔造瘘，经会阴充分引流直肠后间隙（主张切除尾骨达到充分引流的目的）。2526直肠后间隙引流肛管损伤肛提肌平面以下的损伤即肛管损伤，浅小创口只需清创缝合，大而深的损伤累及到括约肌和直肠者，应作乙状结肠造瘘。冲洗肠腔、清创、修补创口和括约肌。注意有否膀胱、尿道、阴道损伤。直肠肛管损伤并发症盆腔脓肿，直肠周围间隙脓肿、直肠外瘘，直肠膀胱瘘，直肠尿道瘘，直肠阴道瘘、直肠或肛门狭窄，肛门失禁等。31Martin经动物试验报告，左半结肠一期修补的并发症少于右半结肠修补Thompson前瞻性研究表明，左半结肠损伤与右半结肠损伤一期修补手术比较，在伤口的感染率、腹腔脓肿发生率、吻合口漏和死亡率等方面无差异。Burch等报道727例结肠损伤，行一期修补占51.7%，结肠造口占32.5%，结肠外置占14.4%，结肠切除吻合占1.4%。一期修补率：右半结肠为78%横结肠为62%左半结肠为32%刀刺伤为70%枪伤为47%钝性伤为28%结肠一期修补的参考因素（1）伤后4-6小时内手术（2）结肠的单面伤（3）低速伤，刀刺伤（4）医源性损伤（5）腹腔污染轻（6）右半结肠损伤（7）不伴腹腔其他脏器损伤（8）无伴发病（9）输血少于6个单位（10）无长时间休克（11）无结肠系膜血管损伤（12）病人及家属的意愿结肠造瘘何时还纳2——4周4——8周3个月结肠瘘闭合术结肠瘘闭合术结直肠损伤的抗感染治疗胃、十二指肠和近段小肠：