神经损伤专题知识讲座周围神经损伤常见占四肢伤的15%合并骨折的神经伤超过45%二战期间：占外伤总数10%在火器伤中：约60%合并神经损伤臂丛神经损伤25%80%为单一伤20%为多神经损伤上肢神经伤：占60～70%合并其他组织损伤一、周围神经的解剖生理周围神经组成神经细胞的结构单条神经纤维图解(纵切面)及不同部位的横切面1、神经束：由神经纤维积聚而成，大小不同束膜：神经表面的包膜成纤维鞘内膜：由束膜发出，深入束内，分隔神经纤维成多群2、神经干：若干神经束集聚并由结缔组织包裹而成，其膜称神经外膜3、三膜：（外膜，束膜，内膜）是神经纤维瘤的起源部位二、周围神经损伤的分类按病因分类SeddonSunderland(1943)(1951)神经震荡Ⅰ°节段性脱髓鞘，轴突完好(neurapraxia）轴突中断Ⅱ°轴突、髓鞘受损，内膜完好(axonotmesis）Ⅲ°轴突、髓鞘、内膜伤，束膜好Ⅳ°束伤，仅外膜完整神经断裂Ⅴ°全断(neurotmesis）1988年，Mackinnon和Dellon将单一神经中同时有各种不程度损伤者归为第六度损伤按病理改变分为三类，尚有六度分类法1．神经功能失调：神经轴突结构完好，仅传导功能丧失1)病因：撞击，挤压致伤；或断端疤痕压迫2)病理：轴突完整，传导障碍3)临床表现：主观麻木感；感觉障碍轻；运动障碍重；电反应存在；无肌肉萎缩。4)预后：除疤痕粘连需手术外，余在1-6周内多能自行恢复。2．神经轴断裂：1)病因：严重挤压，如断端或石膏压迫2)病理：轴突及髓鞘断裂，并发生瓦勒氏溃变但内膜基本完整。3)临床表现：感觉，运动障碍重；电反应消失；无肌肉萎缩。4)预后：多在数月内恢复；少数不恢复者可手术探查或松解3.神经断裂：1)病因：刺创或严重牵拉2)病理：部分或完全断裂3)临床表现：受损神经支配区感觉，运动完全丧失；肌肉萎缩；营养性改变显著4)预后：需手术。断端处常有神经痛Ⅰ°神经震荡+/-------Ⅱ°轴突中断++---++Ⅲ°+++--++Ⅳ°++++-+-Ⅴ°神经断裂++++++-Ⅵ°各神经纤维和各神经束有不同病理改变++/-损伤神经的变性和再生2华勒氏变性：（Wallerian）以远端为主，轴突消失，管道变窄（伤后48小时开始）（1）近端：退行性变，仅波及1-2个节间接。损伤靠近胞体，将引起细胞死亡，手术无救。（2）远端：华勒氏变性：轴索，髓鞘断裂，崩解成颗粒，遗留神经膜束状管道终末变性：形成不规则形态轴突，髓鞘吸收消失，仅留神经膜的束状管道再生(regeneration)：一般认为神经细胞损伤后不能再生，而神经纤维可以再生近端——伤后24h开始出现再生单位，7～10d后，以1～2mm/d生长远端——神经鞘膜与Schwann细胞增生，排列呈柱状——Bungner带，以利轴芽生长3损伤神经的修复断端连接；轴突再生；终末器官调整（1）雪旺氏细胞增生连接：伤后4h开始，3-4周形成神经内膜管，成为神经再生的导管（2）轴突爬行生长：近端在伤后10天开始，平均每天1-2mm，但须长过末端终末器官，待髓鞘恢复完整，才能恢复功能。其生长方式为：轴突断端分裂成许多丝状神经原纤维向外生长，有以下两种可能A.进入远端膜管B.未进入远端膜管者形成神经瘤（3）终末器官调整神经膜与肌膜融合，刺激陈旧终板，再出现或形成新的接触区三、周围神经损伤的检查与诊断（一）病史(history)：通过对受伤机制，损伤原因、部位及性质的分析，常有助于判断神经损伤的程度及性质摩托车祸——撕脱伤骨折——牵拉伤或挫伤……（二）体格检查(physicalexamination)1、伤部检查：有无伤口及伤口大小、深度、软组织损伤情况、血管损伤、动脉瘤、动静脉瘘、有无感染2、伤肢畸形(malformation)：腕下垂——桡神经(radialnerve)爪状手——尺神经(ulnarnerve)猿手——正中神经(mediannerve)足下垂——腓神经(peronealnerve)SpecialPostureSpecialPostureSpecialPostureSpecialPostureSpecialPosture3、运动功能检查——肌力测定Lorett6级法M0肌肉全无收缩M1能感觉到肌肉收缩M2能看到肌肉收缩，不抗地心引力M3能带动关节，不能抗阻力M4部分抗阻力M5正常4、感觉功能检查：痛觉、触觉、温度觉S“0”——无S“1”——深痛觉S“2”——痛觉+部分触觉S“3”——痛觉+全部触觉+部分温度觉S“4”——S3+2辨别觉变大+全部温度觉S“5”——完全正常5、反射(reflection)：髌腱反射——L