医疗质量管理重点制度培训课件一、非计划再次手术管理二、住院时间超过30天病人管理三、缩短平均住院日管理四、病人随访管理创甲标准要求：非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需要进行非计划再次手术。原因分为：1、医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；2、非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症需要进行再次手术。非计划再次手术是院科两级质控重点。医务科负责再次手术病人的监控，组织非计划再次手术的情况调查、评估、干预等工作。手术室负责非计划再次手术登记管理工作。各手术科室负责各自的非计划再次手术上报、质控评估干预工作。1、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，非计划再次手术前应做好患者病情、手术指证及手术分级的全面评估，保证各手术科室实行非计划再次手术由高级职称医师主刀。2、非计划再次手术由手术科室主任或副主任组织全科讨论，必要时请医务科组织专家进行全院会诊，讨论的内容包括再次手术原因、病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置方案、记录内容暂放在疑难病例讨论本中。2、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。3、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。择期手术数前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处理预案等），由科室主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或院值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。4、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施。并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。实施非计划再次手术的科室在术后五个工作日内，必须非计划再次手术进行讨论，总结经验教训，提出整改方案，并认真记录在《非计划再次手术上报表》上，一周内上交医务科备案。5、科室设置非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。6、医务科每半年一次对全院出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总、反馈，结果将列为对科室进行年度考核的考核指标。1、各手术科室的非计划再次手术不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将对科主任和当事人进行相应处罚。对发生非计划再次手术后，拒不上报，不认真按时组织讨论、填表者，将给予相关科室全院通报批评，相关责任人罚款处分。2、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位手术医师，把“非计划再次手术”指标作为定期能力评价与再授权的条件之一。如果发生医源性“非计划再次手术”，月内发生3例以上者，停止手术授权或延迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理。非计划再次手术上报表非计划再次手术上报流程图2015年我院非计划再次手术病人共4例：其中：准分子1例：因制瓣不全需行二次手术。白内障2例：1例因角膜主切口隧道太短，闭合不良，需行二次手术；1例因前房晶状体皮质残留，难自行吸收，需行二次手术。眼底病1例：因患者血糖血压不稳定，导致视网膜渗血需行二次手术。创甲标准要求：1、对各种原因造成患者住院时间超过30天的由科主任负责，组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因并做好讨论记录。2、对住院时间超过30天的患者（包括转科患者），由诊治科室负责，在第30天当天填写《特殊患者上报表》，报告医务科。3、医务科接到报告后，定期会同相关职能科室、职能部门及科室进行讨论、评估。4、对住院时间超过30天的患者，医院每季度通报一次，并纳入绩效考核。住院时间超过30天病人信息上报表住院时间超过30天病人信息上报表住院时间超过30天病人信息上报流程图2015年我院住院超过30天病人共3例患者朱忠军因复发性视网膜脱离入院，患者意愿在院治疗等待择期手术；患者赵希贤因右眼前部缺血性视神经病变，玻璃体浑浊，年龄相关性白内障等疾病入院，治疗效果不佳，经专家会诊建议转上级医院就诊；患者徐辉因双眼玻璃体切除后、硅油眼、玻璃体积血、糖尿病视网膜病变、2型糖尿病，给予药物降眼压、营养角膜治疗。4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。为加强医院质量管理，合理利用医疗资源，为患者减轻负担，特制定本制度。1、将平均住院日、病床周转次数、治愈好转率、开展新技术、新项目、药品占业务收入的控制比例等指标纳入综合目标管理。2、完善入院