革兰阳性球菌的流行病学流行病学具有临床意义的需氧革兰阳性球菌•葡萄球菌属•肺炎链球菌属•溶血性链球菌•草绿色链球菌•肠球菌属流行病学•20世纪80年代后，G+菌感染比例上升•CNS、金葡菌和肠球菌居院内血行感染菌1-3位•与50-70年代不同，感染菌多为MRSA和肠球菌•PRSP、MRSA、VRE、VISA、GISA增多和VRSA出现•作用靶位改变和外排泵系统是主要耐药机制甲氧西林耐药金葡菌不同时期甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率金葡菌对各种抗菌药物的耐药率金葡菌对各种抗菌药物的耐药率凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率10家成人医院青霉素不敏感肺炎链球菌的检出率2004年葡萄球菌对抗菌药物的耐药率（%）2004年葡萄球菌对抗菌药物的耐药率（%）肠球菌属对抗菌药物的耐药率（%）β-溶血性链球菌对抗菌药物的耐药率（%）肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率（%）革兰阳性球菌的治疗策略肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌的治疗FrankiaDL.NEnglJMed1998;339(8):520金黄色葡萄球菌的治疗FrankiaDL.NEnglJMed1998;339(8):520CoNS的治疗（FrankiaDL.NEnglJMed1998；339(8):520）肠球菌的治疗肠球菌的治疗粪或屎肠球菌的治疗（FrankiaDL.NEnglJMed1998;339(8):520）抗革兰阳性球菌传统抗菌药青霉素类耐青霉素酶青霉素类口服氯唑西林、双氯西林胃肠外给药萘夫西林(新青I号)、苯唑西林(新青II号)复合制剂头孢菌素（1-3代）亚胺培南、美罗培南克林霉素利福平类四环素族SMZCo喹喏酮类包括环丙、左氧、加替和莫西沙星糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁糖肽类•对G+菌疗效卓越的抗生素•阻断转糖基化和转肽化，抑制细胞壁的合成•万古霉素已有长期使用经验•替考拉宁也越来越广泛使用万古霉素和替考拉宁万古霉素与替考拉宁药代动力学特点对表皮葡萄球菌活性万古霉素强于替考拉宁对溶血葡萄球菌活性万古霉素为替考拉宁的4倍对人葡萄球菌活性两者相似对化脓性链球菌和溶血性链球菌活性两者相似对粪链球菌和屎链球菌活性替考拉宁比万古霉素强对肺炎链球菌和溶血性链球菌活性替考拉宁强于万古霉素对难辨梭菌活性替考拉宁活性比万古霉素强2-4倍对其他梭菌、丙酸杆菌、消化球菌和消化链球菌活性二者相似对单核细胞增多性李斯特菌敏感性替考拉宁比万古霉素强多数类杆菌对替考拉宁耐药临床对照试验中的不良事件万古霉素常见的不良反应万古霉素红人综合症万古霉素与替考拉宁肾毒性万古霉素的肾毒性万古霉素肾损害与血浓度关系替考拉宁治疗革兰阳性球菌感染万古霉素使用指症MRSA,MRSE和肠球菌感伪膜性肠炎用于青霉素过敏的患者万古霉素的安全性输注相关性不良反应最常见减慢输注速度和与抗组胺药可减少不良反应耳毒性和肾毒性传统抗菌药的新衍生物（一）β-内酰胺类抗生素•产生PBP2a和β-内酰胺酶导致耐药•通过侧链修饰增强抗G+菌活性和改善药物动力学•7位都具有杂环结构，3位结构趋于复杂，并涉及手性中心的引入•新头孢菌素RWJ-54428，R063-9141，R065-5788能较好结合PBP2aRWJ-54428•对MRSA的MIC50和MIC90分别为1.2μg/ml•对PRPS，MIC90是1.2μg/ml•对耐大环内酯类和耐糖肽类肠球菌有效•对多重耐药G+菌有效•已进入Ⅰ期临床研究R063-9141，R065-5788•MRSA的抑菌剂•对β-内酰胺酶稳定•对VRE有显著活性•R063-9141水溶性差•R065-5788水溶性好•生物利用度好，有临床前景厄他培南（Ertapenem）•新的碳氰霉抗生素•对β-内酰胺酶稳定•抗G+菌与美罗培南相仿•半衰期长（4-4.5h），1天一次给药•治疗G+、G-，厌氧菌感染•应用于尿道、皮肤、盆腔感染和社区获得性肺炎（二）喹诺酮类抗菌素•在7位引入吡哌取代基增强抗G+菌活性•同时作用DNA促旋酶和拓扑异构酶IV•具有光毒性和胃肠反应•吉米沙星对多重耐药株活性强•Sitafloxacin为活性最强者，对MRS敏感6-去氟喹诺酮类（NFQs）•降低FQs毒副作用和耐药性•快速杀灭MRSA•对耐FQs致病菌有一定活性•耐环丙金萄MIC90＜1μg/ml•耐左氧菌属MIC900.5-4μg/ml•与其它抗生素合用无拮抗作用（三）酮内酯类•由大环内酯类衍生而来，于红霉素C3位引入酮基，弱酸中稳定•14元大环内酯类衍生物•对多重耐药G+菌有显著活性•尤其适用呼吸道感染病原菌耐菌者泰利霉素（Telithromycin）•抗肺炎球菌MIC900.06μg/ml，化脓球菌MIC900.06μg/ml•可治疗耐大环