深部真菌感染诊断与治疗现状及进展困惑与感慨！概况真菌及真菌病真菌分类临床常见的真菌病——发病率高（占院感5-10%）死亡率高（IC50%；IA70～90%）病情恶化快：念珠菌血症诊断后48h死亡率40%临床、实验室诊断率低85%的IC无法获得及时诊断及治疗。50%的IC血培养呈阴性，尸检诊断。先决条件——正确诊断诊断EORTC-IFICG&NIAID-MSGIFI诊断的三个级别宿主因素存在问题——如何判定我们所面临的人群？临床表现呼吸道感染HalosignD0-5然而，在我们面临的人群——特征性影像学并不常见取决于基础病、感染类型、疾病阶段还能做什么？实验室——微生物学及组织病理学新进展——非培养技术TimeAxisofMethodsforDetectionofPAPlateliaAspergillus“Galactomannan（GM）test”建议：阴性不能排除IA；阳性应再次测定；高危者1周监测2次临床应用：SandwichELISA(Platelia)2002年EORTC/MSG推荐作为IA诊断标准之一2003年5月FDA批准用于癌症患者IA的临床诊断存在问题：儿童中的应用价值不同标本、疾病的Cut-offG试验——（1→3）β-D葡聚糖应用现状PCR三种方法检测真菌的结果GMCANPCR曲霉菌属＋－＋镰刀霉－－＋接合菌纲－－＋念珠菌属－＋＋隐球菌＋－＋青霉菌＋－＋拟青霉菌＋－＋传统方法依然很重要，特别是涂片+培养真菌直接涂片的诊断价值真菌直接涂片的诊断价值念珠菌假菌丝和芽孢曲菌——菌丝粗细均匀，有隔，呈锐角分枝临床常见问题有意义：真性致病菌（如：组织胞浆菌、球孢子菌或隐球菌）无菌部位检出机会致病菌；难点：非无菌部位的机会致病菌气道分泌物中分离出念珠菌的意义研究：限制气道分泌物酵母菌报告的影响气道分泌物中分离出曲霉菌的意义研究：定量培养对念珠菌肺炎的诊断价值28例非粒缺者纤支镜PSB103cfu/ml为阳性24例(85.7%）阳性，无一例是真正的念珠菌肺炎RelloJ.Chest1998,114:146-149真菌定植指数（CI）监测5个标本（胃液、气道、尿、口咽及直肠拭子)CI≥0.4口咽/直肠拭子≥1CFU/ml；胃液/尿≥102；痰≥104CCI≥0.5口咽/直肠拭子≥102；胃液/尿/痰≥105关于定植与感染问题脓、痰或尿标本的解释应谨慎；但是——任一株培养物都不应轻易视为污染菌，也不应认为定殖没有意义。强调：宿主因素+胸部CT、镜检、抗原检测真菌药敏的临床价值治疗抗真菌药物及治疗选择抗真菌药物的化学分类细胞膜功能多烯类:AmBAmBlipid制霉菌素Liposomalnystatin评价药物AmB是金标准，但是…抗真菌治疗要注意耐受能力同时…对肾功能的损害降低，输液相关的副反应并未减少疗效不优于AmB;氟康唑伊曲康唑抗菌谱广：酵母菌、霉菌念珠菌，尤其克柔和光滑曲霉菌属(对AmB天然耐药的土曲霉)足放线菌属、镰刀菌属(包括对AmB耐药的)Caspofungin只有静脉制剂，无口服生物活性；运输和保存有条件限制；抗菌谱有局限性：对隐球菌、足放线和镰刀菌属无效，丝状真菌无效；尿及CSF活性很低；对近平滑虽有效,但数据少,在临床使用时应注意中国批准的适应症：难治性的IA，没有针对念珠菌的适应症阿尼芬净（Anidulafungin）和micafungin如何选择初始适当的药物？CandidaalbicansCandidatropicalisCandidaparapsilosisCandidakruseiCandidaglabrataCryptococcusneoformansHistoplasmacapsulatumBlastomycesdermatitidisCoccidiodesimmitisParacoccibrasiliensisPneumocystiscariniiAspergillussppMucorsppRhizopussppFusariumspp伊曲康唑安全性——肾毒性念珠菌的治疗－TheSanfordGuide2006曲霉病治疗指南——TheSanfordGuide2006指南治疗临床诊断治疗一般预防——非药物措施：消除定植（空气过滤）、创口护理、早拔导管无菌操作、手部清洁、定期监查？问题——我们面对的人群不同Pros高死亡率诊断困难隐匿的感染研究显示出优势降低全身真菌感染发病率、死亡率(EORTC)拟诊治疗:即经验性治疗也许做了许多，但预后并未改善！总结