放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表项目名称:建设单位（公章）:申请日期:年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制项目名称工程地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人项目负责人联系人联系总投资概算(万元)实际总投资(万元)建设单位地址邮政编码职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核批准或备案文号职业病危害类别轻微一般严重严重职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查设计单位审查机关审查时间审查批准文号职业病危害控制效果评价单位申请类别备案验收职业健康检查总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌证人数职业卫生培训受培训负责人培训单位应培训人数实际培训人数职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有□无□设置或指定的职业卫生管理机构有□无□职业卫生管理制度和操作规程有□无□职业卫生档案和健康监护档案有□无□职业病危害事故应急救援预案有□无□申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申报单位(盖章)法定代表人签字：年月日年月日主管部门意见：主管部门领导(签名)：(单位公章)年月日申请书示范文本：文本2NoY02放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表项目名称：数字减影血管造影X线机（DSA）机房（改建）建设单位（公章）：南宁市×××××医院申请日期：TIME\@"EEEE年O月A日"二〇二四年九月十三日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制项目名称数字减影血管造影X线机（DSA）机房工程地址南宁市××路××号项目性质新建□改建扩建□技术改造□技术引进□法定代表人张××项目负责人李××联系人王××联系0771-×××××总投资概算(万元)52100其中：职业卫生投资2实际总投资(万元)51200其中：职业卫生实际投资3建设单位地址南宁市××路××号邮政编码530000职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位广西壮族自治区疾病预防控制中心审核或备案机关南宁市卫生计生委审核或备案时间2006．1．8审核批准或备案文号南卫监审[2021]19号职业病危害类别轻微一般严重严重职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查设计单位××市××设计院审查机关南宁市卫生计生委审查时间2006．1．8．审查批准文号南卫监督[2021]19号职业病危害控制效果评价单位广西区疾病预防控制中心申请类别备案验收职业健康检查总人数男女职业病危害接触人数15105上岗前体检人数15105体检合格人数15105职业禁忌证人数000职业卫生培训受培训负责人王XX培训单位XX卫生监督所应培训人数15实际培训人数15人职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有无□设置或指定的职业卫生管理机构有无□职业卫生管理制度和操作规程有无□职业卫生档案和健康监护档案有无□职业病危害事故应急救援预案有无□申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位(盖章)法定代表人签字：(法人亲笔签名)2010年4月10日2010年4月10日主管部门意见：同意申报。主管部门领导(签名)：(主管部门领导亲笔签名)(单位公章)2007年4月15日附件1申请类别：新办证□换证□设备变更□放射诊疗许可申请表申请项目申请单位(盖章)申请日期陕西省卫生和计划生育委员会制填表说明1.申请单位需在申请表格的标注处和提交的资料上加盖单位公章。2.申请表封面中“申请项目”填写内容必须与表格中相关内容一致，如：放射治疗、X线影像诊断等。3.凡文字后有□者，应当在相应项目后的方框中打√。4.射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。5.非密封型放射性同位素工作场所级别按照国家有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。6.“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。7.本表以及提交的其他资料用A4规格纸张打（复）印，所有资料一式两份，装订好后报卫生监督机构审查。申请单位应提交的资料1.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机