附表1：申请编号(地区简称)(年度)第号放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目X线电子计算机体层扫描装置（CT）医疗机构(盖章)填表日期二0一四年十月二十三日江西省卫生厅制填写说明申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。放射诊疗许可（校验、变更）申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可类型首次申请校验（第次）变更具体放射诊疗项目放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□√CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□提交资料射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所螺旋CTSOMATOMspirit西门子130KV540mAs非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□()乙级□()丙级□()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期发放《医疗机构执业许可证》的卫生行政执业登记部门初审意见经办人(签章)负责人（签章）卫生行政执业登记部门(盖章)年月日审查机构意见经办人(签章)负责人（签章）审查机构(盖章)年月日卫生行政部门审批意见经办人(签章)负责人（签章）卫生行政部门(盖章)年月日发放《放射诊疗许可证》日期及编号日期：年月日编号：（）卫放证字()第号附表2放射诊疗工作人员一览表序号姓名性别出生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果法规与防护知识培训时间考核结果个人剂量1正常2012合格未超标2医学专业副主任医师放射、CT诊断2012合格未超标3医学影像专业住院医师放射、CT诊断2014.8正常2014合格未超标4医学影像专业助理医师放射、CT诊断合格未超标5医学影像技师CT技师2014.7正常2012合格未超标6护理专业护士护士2014.8正常2012合格未超标注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）