Piper疲乏调查量表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）Piper疲乏调查量表该问卷旨在对您的疲乏程度进行评估，请您诚实、耐心地完成本次问卷。您所填写的所有信息将会完全保密，感谢您的支持与配合！说明:0表示没有，10表示很严重.各分值代表的疲乏严重性程度为:0表示没有，1-3分表示轻度，4-6分表示中度，7-10分表示重度。请根据您的情况回答下面的问题：1.您现在感到疲乏吗？[单选题]*○有○没有（无需回答以下的问题）(请跳至第问卷末尾，提交答卷)2.您现在所感到的疲乏维持多久了?(只填以下其中一个)分钟：小时：星期：月：其他(请注明)：[填空题]*_________________________________根据题目的要求，只需填写其中的一个时间，如填“一个星期”3.您现在感到的疲乏，为您带来多大程度的忧虑？[单选题]*毫不忧虑○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10非常忧虑4.您现在感到的疲乏，有没有妨碍您完成工作或学习活动的能力?影响有多大?[单选题]*毫无影响○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10影响非常大5.您现在感到的疲乏，有没有妨碍您探望朋友或与朋友的社交活动?影响有多大?[单选题]*毫无影响○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10影响非常大6.您现在感到的疲乏，有没有妨碍您的性生活？[单选题]*○有（请回答第7题）○没有（请回答第8题）(请跳至第8题)○不适用(请回答第8题）(请跳至第8题)7.如第6题回答“有”，其影响力有多大？请回答这题。[单选题]*毫无影响○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10影响非常大8.总体而言，您现在感到的疲乏，有没有妨碍您做自己喜欢的事?影响有多大？[单选题]*毫无影响○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10影响非常大9.您如何形容您现在感到的疲乏?您疲乏的密度和严重性远致什么程度？[单选题]*轻度○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10重度10.您如何形容您现在感到的疲乏?您所感到的疲乏有多大程度是……程度：即0表示没有，1-3分表示轻度，4-6分表示中度，7-10分表示重度[矩阵单选题]*012345678910a题0为令自己愉快的；10为令自己不愉快的○○○○○○○○○○○b题0为并不惹自己讨厌的；10为：惹自己讨厌的○○○○○○○○○○○c题0为没有破坏的；10为有破坏性的○○○○○○○○○○○d题0为正面的；10为负面的○○○○○○○○○○○e题0为正常的；10为异常的○○○○○○○○○○○11.您现在有多大程度感到……程度：即0表示没有，1-3分表示轻度，4-6分表示中度，7-10分表示重度[矩阵单选题]*012345678910a题0为身体强壮；10为身体虚弱○○○○○○○○○○○b题0为清醒；10为有睡意○○○○○○○○○○○c题0为有冲劲；10为懒洋洋○○○○○○○○○○○d题0为有精神；10为疲倦○○○○○○○○○○○e题0为有活力；10为无活力○○○○○○○○○○○f题0为有耐性；10为不耐烦○○○○○○○○○○○g题0为轻松；10为紧张○○○○○○○○○○○h题0为开心；10为抑郁○○○○○○○○○○○i题0为能够集中精神；10为难以集中精神○○○○○○○○○○○j题0为记忆力良好；10为无记性○○○○○○○○○○○k题0为能够清晰的思考；10为不能清晰的思考○○○○○○○○○○○日常生活活动能力量表ADL量表(Barthel指数)项目独立部分独立或需部分帮助需极大帮助完全依赖得分1、修饰(洗脸、刷牙、刮脸、梳头)502、洗澡503、进食10504、穿衣(系鞋带、钮扣)10505、用厕(行走、擦净、整理衣裤、冲水)10506、控制大便105(每周＜1次失控)0(失控)7、控制小便105(每24h＜1次失控)0(失控)8、上下楼梯10509、床椅转移15105010、平地走45米151050总分评定标准独立轻度依赖中度依赖重度依赖完全依赖100分75~95分50~70分25~45分0~20分说明：1、修饰：独立完成洗脸、梳头、刷牙、刮面或化妆（女性）。由看护者提供工具，也给5分，如：挤好牙膏，准备好水等。2、洗澡：5分=必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成。3、进食：10分=在正常的时间内可以完成进餐，食物可由其他人做或端来；5分=需要较多的帮助或在较长时间内才能完成进餐；0分：需要极大的帮助。4、穿衣：应能穿任何衣服，系鞋带，当带肢具或围腰时，能自己穿脱；5分=需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套（在正常时间内至少完成一半的过程）；0分=需极大的帮助。5、用厕：能独立进出厕所，穿脱裤子，使