病例内容大纲临床表现半数以上患者有轻至中度的脾肿大，肝肿大多为轻度，胸骨压痛少见。晚期患者可出现贫血、血小板减少和粒细胞减少，常易并发感染。由于免疫功能失调，常并发自身免疫性疾病，如自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、免疫性血小板减少性紫癜（ITP）、Evans综合征等。部分患者可转化为幼淋巴细胞白血病（PLL）、Richter综合征（转化为弥漫大B细胞淋巴瘤等）或继发第二肿瘤实验室检查（二）骨髓象有核细胞增生明显活跃或极度活跃，淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系细胞增生受抑，至晚期可明显减少。伴有溶血时，幼红细胞可代偿性增生。骨髓活检CLL细胞对骨髓的浸润可呈结节型、间质型和弥漫型。骨髓涂片（三）免疫学检查淋巴细胞具有单克隆性，呈现B细胞免疫表型特征。SmIgM或SmIgM和SmIgD为弱阳性，呈κ或λ单克隆轻链型；小鼠玫瑰花结试验阳性；CD5、CD19、CD79α、CD23、CD43阳性；CD20、CD22、CD11c弱阳性；FMC7、CD79β阴性或弱阳性；CD10、cyclinD1阴性。CLL缺乏特异性标记，可应用免疫表型的积分系统来进行鉴别。患者中60%有低γ球蛋白血症，20%抗人球蛋白试验阳性，8%出现AIHA。（四）染色体常规显带1/3～1/2的患者有克隆性核型异常。由于CLL细胞有丝分裂相较少，染色体异常检出率低，间期荧光原位杂交（FISH）技术能明显提高检出率，可检测到＞80%的患者存在染色体异常。如13q14缺失（50%）、12号染色体三体（20%）、11q22～23缺失、17p13缺失和6q缺失等。单纯13q14缺失提示预后良好，12号染色体三体和正常核型预后中等，17p13及11q22～23缺失预后差。（五）基因突变50%～60%的CLL发生免疫球蛋白重链可变区（IgVH）基因体细胞突变，IgVH突变发生于经历了抗原选择的记忆B细胞（后生发中心），此类病例生存期长；无IgVH突变者，起源于未经抗原选择的原始B细胞（前生发中心）。无IgVH突变的CLL细胞多数高表达CD38、ZAP70，均与不良预后相关。约10%～15%的CLL存在p53基因突变（该基因位于17p13），与疾病进展有关，对治疗有抵抗，生存期短。诊断与鉴别诊断（二）淋巴瘤细胞白血病侵犯骨髓的小B细胞淋巴瘤（如滤泡淋巴瘤，套细胞淋巴瘤等）与CLL易混淆，前者除具有原发病淋巴瘤的病史外，细胞形态学，淋巴结及骨髓病理，免疫表型特征及细胞遗传学与CLL不同。滤泡淋巴瘤：细胞常有核裂并呈多形性，淋巴结或骨髓病理显示明显滤泡结构，免疫表型示SmIg、FMC7和CD10强阳性，CD5阴性；套细胞淋巴瘤：免疫表型为CD5、CD19、FMC7、cyclinD1阳性，CD23阴性，有特征性的染色体t（11;14）（三）PLL：多见老年患者，白细胞数增高，脾大明显，淋巴结肿大较少，外周血和骨髓涂片可见较多的（＞55%）带核仁的幼稚淋巴细胞。PLL细胞高表达FMC7、CD22和SmIg，CD5阴性。小鼠玫瑰花结试验阴性。幼稚淋巴细胞＜55%、＞10%的CLL称为CLL伴幼淋细胞增多（CLL/PL）。（四）毛细胞白血病（HCL）：临床特点为全血细胞减少伴脾大，淋巴结肿大不常见。少数患者白细胞升高达（10～30）×109/L。外周血及骨髓中可见“毛细胞”，即有纤毛状胞浆突出物的HCL细胞，抗酒石酸的酸性磷酸酶染色反应阳性，CD5阴性、高表达CD25、CD11c和CD103。临床分期分期治疗出现下列情况之一说明疾病高度活动，应开始治疗：①体重减少≥10%、极度疲劳、发热（38℃）＞2周、盗汗；②进行性脾肿大或脾区疼痛；③淋巴结进行性肿大或直径＞10cm；④进行性外周血淋巴细胞增多，2个月内增加＞50%，或倍增时间＜6个月；⑤出现自身免疫性血细胞减少，糖皮质激素治疗无效；⑥骨髓进行性衰竭；贫血和（或）血小板减少进行性加重。在疾病进展期（Ⅲ、Ⅳ期或C期），却无疾病进展表现者，有时也可“观察和等待”。既往CLL治疗多为姑息性，一般要求毒性小，能有效减轻肿瘤负荷，改善症状。近来发现，治疗后完全缓解（CR）患者的生存期较部分缓解和无效者长，因此治疗应致力于提高CR率，并尽可能清除微小残留病。（一）化学治疗（2）嘌呤类似物（3）糖皮质激素（二）免疫治疗（三）化学免疫治疗（四）造血干细胞移植（五）并发症治疗预后谢谢！