中华医学科技奖（国际科学技术合作奖候选人）申请表（2021年）一、候选人基本情况序号：编号：推荐单位（或推荐科学家）英文名或英文译名贴照片处候选人姓名中文名或中文译名出生日期国籍性别从事专业职务职称学科分类1最高学位最高学位毕业学科分类2院校中文工作单位英文通讯地址邮编办公电话传真电子邮箱与国内合作的主要单位与国内合作的开始时间二、候选人简介及学术地位姓名电子邮箱国内联系人手机办公电话（本部分为候选人在科学技术活动中的学术和专业等方面的背景情况的阐述，概述候选人在专业领域的造诣、学术影响和地位。）三、对促进中国医学科学技术发展的主要贡献（本部分应详细写明候选人在与中国公民或者组织合作研究、开发等方面取得的重大科技成果，对中国经济与社会发展所起到的重要推动作用，以及所取得的显著的经济效益和社会效益；向中国的公民或者组织传授先进科学技术、培养人才所做的重要贡献；促进国际科技交流与合作所做出的重要贡献。要对候选人与中方合作项目投入研究经费、合办研发机构、促成国际学术会议、联合发表论文著作、联合申请专利以及提出建议被采纳等产出情况进行量化表述。）四、国内主要合作单位情况表单位名称排名法定代表人单位性质所在地通讯地址邮政编码联系人手机号码办公电话电子邮箱本单位与候选人的合作情况：声明：本单位承诺所提供的推荐材料真实、完整、准确、有效，且不包含涉及国防和国家安全的保密内容，不存在侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任。如产生争议，保证积极配合调查处理。法定代表人签名：单位（盖章）年月日