健保申请委托书.doc
上传人:天马****23 上传时间:2024-09-15 格式:DOC 页数:1 大小:28KB 金币:10 举报 版权申诉
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.精选范本委託書茲本人及眷屬因,無法親自辦理自墊醫療費用核退相關事宜,特委託代辦。此致全民健康保險保險人委託人(法定代理人):簽章身分證號:受託人(矯正機關):簽章聯絡電話:身分證號(矯正機關代碼):與委託人關係:中華民國年月日註:請檢附受託人之身分證明文件影本