住院病案首填写和质控主要内容目标第一部分病案首页的作用及设计思想◆我国病案首页的演变1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页2012年使用第三版全国统一病案首页《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号)(连接)◆2013年--国家卫计委3月：《关于召开医院质量监测评价项目启动暨DRGs协作工作会议通知》6月：《关于开展疾病诊断相关分组（DRGs）协作工作的通知》7月《全国部分三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会》9月：《关于开展协作省份住院病历首页填报质量评价工作的通知》每季：医疗质量监测系统(HQMS)----反馈通报◆各省市（一）国家卫计委--病案首页数据应用卫计委医院评审---《医院评审暂行办法》医院评价内容周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审（4年，3年--新建、变级别）（一）书面评价周期性评审（二）医疗信息统计评价综合评审≤70%（三）现场评价（四）社会评价……不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。≥30%DRDs的概念与应用（连接）（二）山东省卫计委1、医院评审2、日常监管评价--三级综合医院住院服务绩效评价3、省重点专科申报评审4、单病种、临床路径5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表6.……《2013年全省医政与医疗服务监管工作要点》(鲁卫医函〔2013〕6号）做好医疗机构运行监管。深入推进以电子病历为核心的医院信息化建设，逐步实施对医疗服务信息实时监控。积极推动院务公开，建立以病案首页为基础的医疗服务信息公示制度，每年两次对三级医院医疗服务信息进行（内部）公示；规范全省住院病案首页内容和填写，加强疾病、手术操作分类与编码管理，建立全省病案首页上报平台及管理软件，加大对病案首页信息的开发利用，定期进行总结分析和反馈整改，为医疗服务能力、医疗质量与安全、医院运行等医院管理核心指标内部公示提供客观数据。山东省病案首页管理软件--标准版山东省病案首页管理软件--增强版山东省病案首页采集分析系统《2014年全省医政与医疗服务监管工作要点》（鲁卫办医函【2014】60号）加强医院信息化建设。推动医疗机构整合现有信息资源，重点加强临床路径管理、合理用药、移动查房、护理基础信息等关键环节的建设，逐步与国家卫生计生委“医疗质量监测系统(HQMS)”的对接。完善信息平台建设，建立以病案首页为重点的医院日常运行监测机制、以追踪方法学为核心的现场评价机制和以质控中心为依托、以信息化为支撑的常见病、多发病诊疗质量评价机制，定期公布辖区内医疗机构运行、医疗质量与安全监测指标。我委定期公布三级医院综合绩效指标，各市对辖区内二级医疗机构定期进行公示。第3季度数据及来源：评价所用数据均来源于每季度三级综合医院报送的住院病案首页信息。省卫生统计信息中心对所有上报的病案首页数据进行了数据完整性和准确性校验。所有进入评价的病例信息是经过校验并且住院时间低于500天及住院费用高于100元的数据。基本测评工具：按照《国际疾病分类（ICD-10）》疾病类目分组（DCGs）的方法目前报送情况-其他医院医院、科室管理授权管理(手术分级)绩效考核：质（RBRVS、CMI等）+量（出院人数、手术台次….)医保付费医教研…..中国医院协会病案管理专业委员会第23届学术年会主题--病案信息与医院的精细化管理（2014年9月西宁）检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方）医疗统计：最基础的数据来源医疗服务：临床研究：医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、分级授权、人力资源…….医疗付款：医保、商保、单病种、DRGs…..法律书证；医疗纠纷、生死、伤残….…….病历首页医院+科室+个人--名片二、病案首页的设计思想卫生部2011版住院病案首页中：第二部分卫生部《住院病案首页》各项目定义及填写要求依据：1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2010〕84号）2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号）3.卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件一、住院病案首页--填写基本要求1一、住院病案首页--填写基本要求2一、住院病案首页--填写基本要求3(一)医疗机构信息(二)患者基本信息---患方提供住院病案首页(三)医疗信息---医务人员(四)住院费用---财务部门(一)医疗机构信息(二)患者基本信息(二)患者基本信息--医疗付费方式(二)患者基本信息--健康卡号、第次住院、病案号(二)患者基本信息--姓名、性别、出生日期、国籍(二)患者基