住院病案首正确填写通过对2005年6月和7月病案质控抽查的结果分析共抽查231份70份病案首页书写全部正确病案首页书写完全正确率达30.3%病案首页缺陷分类：首页中有缺项228次占57.1%首页中有错填55次占13.8%诊断书写不全或错误21次占5.3%手术、操作表填写不全或错误7次占1.8%缺签名53次占13.3%损伤中毒原因填写不全或错14次占3.5%诊断符合情况及其他21次占5.3%首页填写空缺的项目：较多的有其次有身份证入院情况入、出院时分确诊日期输血品种其它诊断血型某些操作首页错填多的项目有：无内容填写应以“—”表示，但填成“无”的有：转科、院内感染、病理诊断、过敏药物住院天数诊断符合情况方框内未按阿拉伯数字填写填写成“—”或写“无”诊断问题诊断不完整诊断主次不分明缺补充诊断首页出院诊断与大病历诊断、出院诊断不符转科出院诊断书写不规范手术、操作项手术名称填写不完整手术切口类别填写不正确内科系统有些操作遗漏填写签名缺主治医师签名，或缺代替主治查房的主任医师签名缺书写病历的住院医师签名各级医师名字非记录医师签名损伤、中毒原因原因笼统书写成车祸、外伤等对损伤、中毒原因缺分析—是他人有意加害、自己不小心误伤、或者是自杀其他诊断符合情况三日确诊转科病理抢救——未按实际病情如实填写医师职责上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。所以各级医师应培养严谨、客观、真实、系统、完整的良好作风。填写方法红“口”填写医疗付款方式红“口”内填写相应数字，分为1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。职业与年龄身份证号工作单位及户口地址入、出院时间及入、出院科别入、出院时间填写到时。如02.9.04.13:00入、出院科别写各科名称，不写层次；病室写XX层（F）XX号，如18F-02转科科别标志实际住院天数入院日与出院日只计算一天。如02.6.12入院，6.15出院，计住院天数为三天。诊断入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后的诊断。主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。入院时情况入院后确诊日期出院情况死亡：指住院病人死亡。包括未办理住院手续而实际上已收入院的死亡者。后者不用写住院病历，只写入院死亡记录。其他：指入院后未进行治疗的自动出院、转院，以及因其他原因而离院的病人。不包括入院后经过治疗的上述情况。非病人（健康人）：A、正常分娩、人工流产；B、住院体检：特殊调查和检查（如传染病筛选）；C、计划生育手术；D、整容手术者。随诊治疗（继续治疗）病人，如：按医嘱再次来院化疗、拆内外固定、颅骨修补、假肢或其他装置的安装和调整、器官供体。医院感染名称病理诊断损伤、中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房子着火、公路上汽车、误服药物中毒。不可笼统填写车祸、外伤等。药物过敏须填写具体的药物名称，如无，即写无发现。诊断符合情况不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法作出判别的。临床与病理诊断符合与否标准指病理报告未作诊断结果，但其描述与出院诊断前三次诊断相关为不肯定。抢救与成功每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）无记录者不按抢救计算抢救成功次数：危重患者经连续抢救后病情缓解，按一次抢救成功计算。经抢救后病情稳定大于24小时再出现危急而进行抢救按第二次抢救计算。如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。手术与操作手术操作名称有五个基本成分，但不一定全具备，部位+术式+目的+器械（手术）+入路。如：阑尾切除术奥狄括约肌切开取石术经内窥镜医师签名在三级医院中，首页中“科主任”可由病房负责医师代替。其他级别医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可指定其他主管病房医师代签。三级医师签名是指管理本例病案的住院医师、主治医师和副主任以上职称医师签名。主治医师名字必须是参加48小时查房的医师，若主任医师代主治48小时查房，那主治医师这项填写主任医师名字。进修、实习医师书写病历，必须在相应的项目上填写名字。首页有些项目可以不填无输血的输血反应项，用“—”表示。签名栏内，无实习医师、进修医师等就不必填。用“—”表示