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动物诊疗服务申请表申请单位:(盖章)申请时间:年月日法人代企业名称表服务地址联系电话隶属关开业时间系核算形经济性质式服务范围服务方式职工总数技术人员总数兽医人员护理人员工人管理人员其它人员技术职姓名性别年龄文化程度现任职务何年毕业于何校称从业人员技术负责人联系电话房屋总面积(M2)门诊用房治疗用房其它用房主要设备动物卫生监督机构审查意见年月日(盖章)畜牧兽医主管局审批意见年月日(盖章)备注