消化性溃疡教学目的要求：Casediscussion1.Couldthispatientbediagnosedasduodenalulcer?Andwhy?2.Whatkindoffurtherexaminationshouldbedonefordeterminingyourdiagnosis?3.Whatwasthemostpossiblecauseoftherecentrecurrence?4.Howtotreatthispatient?一、概述㈠定义糜烂：粘膜层缺损，深度不超过粘膜肌层，愈后不留瘢痕；溃疡：粘膜缺损超过粘膜肌层达粘膜下层，愈后留瘢痕。㈡流行病学6.复发率：溃疡愈合后复发率很高，一年复发率可达35%～90%，4年复发率可达100%。胃溃疡复发率稍低于十二指肠溃疡。即使服用维持剂量的H2受体拮抗剂,无症状的复发仍相当多（26%）。二、病因和发病机制攻击因素与防御因素失平衡是PU发生的关键侵袭因素↑胃酸、胃蛋白酶、Hp感染胆盐、乙醇、药物等防御因素↓粘液、粘膜屏障粘膜血流量前列腺素和表皮生长因子等GU—防御因素↓DU—侵袭因素↑（一）胃十二指肠粘膜具有防御和修复机制4、前列腺素E：具有细胞保护、促进粘膜血流增加粘液及碳酸氢盐分泌等功能；5、表皮生长因子（EGF）：具细胞保护和促进上皮再生的作用（二）侵袭因素增强⒈幽门螺杆菌感染(helicobacterpylori，Hp)1)Hp的发现：1982年澳大利亚学者Warren在慢性胃炎和消化性溃疡患者的胃粘膜活检标本中发现有一种弯曲样微生物，与病理科医生Marshall合作，采用弯曲菌培养基培养48h，未见细菌生长，直到第35块标本，正值复活节，培养5天后，才进行检查，结果发现大量弯曲菌样细菌生长，并于1983年在《Lancet》杂志上报道。2)Hp传播：Hp传播通过口－口、粪－口途径，另外尚存在医源性传播。从唾液和牙斑中检出Hp以及Hp家庭内聚集支持口－口传播，从粪便中分离培养出Hp以及粪便污染水源而造成Hp流行提示可经食物和水源传播Hp。3)易感人群：人类是Hp的自然宿主，人群对Hp均易感染，我国是Hp高感染国家，6－12岁Hp感染率42%～48%，成年人感染率大于60%，。4)Hp微生物学特性：Hp属G-微需氧细菌，呈螺旋状S形，有40多条鞭毛，Hp含有丰富的尿素酶，Hp生长缓慢，需培养3－5天以上可生成菌落。分为：I型高毒力株，含有细胞毒素相关基因A(CytotoxinassociatedgeneA,CagA)，表达CagA蛋白和空泡毒素（VacuolatingCytotoxinA,VacA）蛋白；II型即低毒力株，含VacA基因，但不表达CagA蛋白和VacA蛋白。5)Hp致病性（1）与Hp定值有关的致病因子：动力、粘附作用（鞭毛，粘附素）（2）以损害胃粘膜为主的致病因子：CagA、VacA，脂多糖，尿素酶，溶血素，脂酶和蛋白酶（3）与炎症和免疫损伤有关的致病因子：尿素酶，脂多糖，CagA，热休克蛋白，中性粒细胞活化蛋白，趋化因子（4）其他致病因子：过氧化氢酶、过氧化物歧化酶，离子结合蛋白，醇脱氢酶，生长抑制因子6)Hp感染与消化性溃疡相关临床证据:（1）消化性溃疡Hp高感染率：胃溃疡Hp感染率70%－80%，十二指肠溃疡Hp感染率90%，Hp在健康人群感染率小于30%。（2）根除Hp可促进溃疡愈合及预防复发：单用根除Hp可促进溃疡愈合，而加用抑酸药可缩短愈合时间，根除Hp可使溃疡年复发率50%－70%降至5%，并降低其出血发生率。Hp感染导致DU发病的机制：1、十二指肠的酸负荷增加:Hp通过直接或间接（炎症因子）作用于G、D细胞，导致餐后胃酸分泌增加；吸烟、应激和遗传等增加胃酸分泌。2、十二指肠球部胃上皮化生：为Hp在十二指肠定植提供了条件，Hp感染导致十二指肠炎症，粘膜屏障遭破坏，最终导致DU的发生；十二指肠炎症导致十二指肠粘膜碳酸氢盐分泌减少。非甾体抗炎药（NSAID）长期应用，50%－60%患者可能出现胃粘膜糜烂，10%-25%患者可能发生溃疡。长期摄入NSAID可诱发消化性溃疡，妨碍溃疡愈合，增加溃疡复发率和出血穿孔率。NSAID所致溃疡以胃溃疡为主，溃疡发生危险性与服NSAID种类、剂量、疗程长短有关外，还与高龄、同时服用抗凝药、Hp感染、吸烟及糖皮质激素等有关。2.非甾体抗炎药3.胃酸和胃蛋白酶胃酸是由壁细胞（parietalcell）分泌的。壁细胞位于胃底和胃体的胃底腺中，分泌的胃酸为HCL，浓度约为160mM。壁细胞的顶膜上有H+－K+－ATP酶，又称质子泵(protonpump)，其功能是将H+排出到细胞外，同时将K+摄入细胞内，是胃酸分泌的最后环节。胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经胃