PAGEPAGE2附件一意健险保险金给付申请书（粗体字栏为必填项）保单号:被保险人姓名：性别：年龄：单位：证件类型：□身份证□护照□其他证件号码：联系地址：联系电话：出险情况出险时间：年月日时地点：出险原因、结果及现状：是否经公安、交警、安监、劳动、医疗等部门处理？□是□否，若是，请提供事故处理证明是否已做尸体解剖或法医鉴定？□是□否，若是，请提供解剖报告或鉴定文件是否曾通知本公司□是□否，若是请注明通知方式：□电话□上门□其他（）申请人申请类型：□意外身故□意外残疾□意外医疗□疾病身故□疾病残疾□疾病医疗□住院补贴□重大疾病□其他：合计申请金额：（元）申请人身份□被保险人本人□法定继承人□法定监护人或代理人□指定或同意的受益人（若被保险人本人申请，则本栏信息可不填）姓名:证件类型：□身份证□护照□其他证件号码：联系电话：是否在其他公司投保人身保险？□是□否，若是，请说明公司名称、险种名称及保额赔款支付信息（若被保险人与领款人为同一人，此栏必填）若本次出险属于保险赔付责任范围之内，则对贵公司给付保险金款项事宜授权如下：委托贵公司将本次给付的全部保险金款项划入本授权人指定的以下银行账户开户名：开户银行名称：银行帐号：领款人证件类型及号码：领款人联系电话：声明及授权：本申请人在本申请书上所填写的内容、所提供的索赔资料均真实有效，没有遗漏、虚假和隐瞒，否则，愿放弃本次申请之一切权利并承担相应的法律责任。本人同意并授权山东产联商贸股份有限公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关和既往情况的材料。为便于领款，本人授权并同意保险公司将本次理赔款转入山东产联商贸股份有限公司银行账户由山东产联商贸股份有限公司代为领取并转付。3.本人谨此授权中国大地财产保险股份有限公司向医疗机构、残疾鉴定机构、公安及其他组织机构或个人调阅、摘抄、复印所有与被保险人理赔申请有关的资料。本申请书的复印件亦也同样有效。4.由于申请人或其授权的委托人过错而导致转账不成功、未及时或未全额收取保险金的，由申请人自行承担责任，贵公司不承担责任。申请人签名（有多位受益人申请时均应签名）：申请日期：年月日