2011年12月27日一、慢病管理的对象一、慢病管理的对象一、慢病管理的对象一、慢病管理的对象一、慢病管理的对象国内外的资料表明，通过对慢病易患人群和高危人群积极、有效的干预，可以使该人群在8-10年内的患病率降低30%以上。因此，社区慢病的管理对象应从患有慢病的人群扩大到高危人群，由高危人群扩大到不良工作环境和不健康生活方式的人群，最终扩大到社区全体居民。1.随访管理按照要求定期对慢病患者进行随访（1年至少4次），指导并督促患者服药，同时填写随访记录。随访中密切注意患者的病情，发现异常情况及时处理和转诊，根据病情进行效果评估，分析慢病防治效果。根据存在的问题，不断改进慢病防治工作方法。针对不同人群，可建立适宜的日常管理路径。可通过门诊、查体、入户随访、电话随访、短信、电子邮件、qq群等形式完成。2.健康教育利用各种渠道（如讲座、健康教育专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育处方等）宣传普及健康知识，提高人们对慢病知识及其危险因素的认识，提高健康意识。强调改变生活方式的重要性和必要性，使人们明白慢病及其并发症的严重性。3.心理干预帮助患者找出相关疾病的原因及影响因素，制订对策，调动患者的积极性，改变被动心理状态由配合干预到主动参与。学会正确宣泄不良情绪，减轻精神压力保持良好的心情和心理平衡，增强战胜疾病的信心。4.社区运动锻炼指导指导患者或高危人群选择各自喜爱和适宜的运动方式，运动强度维持在本人承受的中等强度以下，以稍累为宜。具体方法有：散步、太极拳、舞蹈、健美操、各种健身器材等。5.饮食指导改善膳食结构与烹调方法，控制食盐用量。清淡、低盐、低脂、低热量、高维生素、粗纤维饮食。科学减肥、戒烟禁酒。可通过发放控油壶、控盐勺、体质量指数计算尺等健康生活小工具，指导居民改变不良生活习惯。6.慢病患者的自我管理内容包括培养和建立患者对自己健康负责和慢病可防可治的信念;提高的随访管理的依从性；掌握慢病及其并发症的病因发展过程和危险因素的知识；掌握自我监测血压血糖的技能；了解体重血压血糖血脂等代谢指标的重要意义。可通过建立高血压（糖尿病）病友俱乐部定期开展活动。7.慢病患者家庭成员的健康教育邀请患者家人与其共同参加慢病相关知识的学习，监督他们遵行医嘱和配合医生工作，在家访中给予积极配合，并关心患者的心理健康。三、慢病管理的工作流程体检内容对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，每年进行1次较全面的健康体检，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。若是65岁以上老年人，应查血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。3.信息收集流程四、慢病管理的效果评价济南市卫生局、财政局《济南市基本公共卫生服务项目绩效考核办法（试行）》（济卫发〔2011〕51号）基层医疗卫生服务机构绩效考核得分满分1000分，其中业务指标+效果指标640分，管理指标360分。慢病管理相关指标170分，占业务指标+效果指标的27%。基本公共卫生服务补助资金测算方法：某区基本公共卫生服务补助资金=25元/人×该区服务人口数某机构可获得的基本公共卫生服务补助资金=机构服务人口数×机构考核得分×〔（中央/省/市/县（市）区公共卫生服务补助资金总额）/∑（某县（市）区内所有基本医疗卫生服务机构考核分值×机构服务人口数）〕。服务人口补助资金考核成绩补助资金充分体现多劳多得、奖优罚劣、调动工作积极性五、我市社区慢病管理工作的主要问题改进措施1.将HIS系统与社区公共卫生服务信息系统相连，建立医生工作站，将门诊服务与慢病管理有机结合，使死档变为活档。2.按照国家规范要求进行培训和学习，使每个全科医生掌握慢病管理的要求和方法。3.积极开展查体项目，为居民查体是落实公共卫生服务项目的关键。4.把慢病的预防贯穿到工作的每一个步骤，通过一对一健康教育、义诊、健康教育讲座等多种方式宣传健康生活方式和保健知识，让居民了解慢病的危害，主动预防治疗慢病。谢谢！一、慢病管理的对象一、慢病管理的对象济南市卫生局、财政局《济南市基本公共卫生服务项目绩效考核办法（试行）》（济卫发〔2011〕51号）基层医疗卫生服务机构绩效考核得分满分1000分，其中业务指标+效果指标640分，管理指标360分。慢病管理相关指标170分，占业务指标+效果指标的27%。