慢病管理一、慢病防控机构工作职责《全国慢性病预防控制工作规范》（一）疾控机构职责1、地市级疾控机构职责①重点获得辖区代表性的监测数据，完成辖区的慢性病综合评估报告，促进辖区相关政策的出台和改进；②组织辖区以人群为基础的和以基层为基础的慢性病及相关危险因素的干预控制工作，开展常规督导和评价；③结合辖区特点开展科学研究；④推广技术规范和技术指南，对辖区的慢性病防控队伍进行培训，提高辖区慢性病监测和干预的工作质量等。2、县级疾控机构职责①重点获得县区的监测数据，完成县区的慢性病综合评估报告；②制定县区慢性病干预的活动计划，按照国家和地方技术规范和指南，实施健康教育与健康促进项目，重点开展以人群为基础的干预活动，促进县区基层医疗卫生机构慢性病预防控制工作，并对其进行管理和考核；③对基层医疗卫生机构和医院慢性病登记报告等进行业务指导和考核，促进县区监测数据质量的提高。（二）疾控机构慢病管理人员配置参考标准3、基层医疗卫生机构职责基层医疗卫生机构职责二、基本公共卫生服务项目解读（一）国家基本公共卫生服务规范（二）国家基本公共卫生服务提供体系（三）基层医疗卫生服务机构和医院合理分工（四）吉林省基本公共卫生服务项目经费测算比例表（试行）（15元/人）1、总目标2、年度目标（六）项目内容（2）高血压患者的建档和随访首先：建立、更新居民健康档案其次：根据《中国高血压防治指南（2009年基层版）》、《高血压患者健康管理服务规范》最后：建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。（3）高血压患者的干预①健康教育②饮食干预③体力活动④精神因素3.重性精神疾病患者管理服务规范（2）重性精神病患者建立健康档案（4）重性精神病患者的健康检查4、其他慢性病的管理对辖区内其他慢性病患者进行登记，如恶性肿瘤、脑卒中、冠心病、慢阻肺等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式。（七）项目组织与实施（八）项目督导与评估三、慢病防控工作存在问题（一）死因监测工作问题（二）慢病防治管理工作问题（三）学生常见病防治督导工作问题（一）死因监测工作问题长春市2010年死因监测工作常规质量分析报表2、居民死因监测工作此监测工作自2002年在五个城区开展以来，疾控中心做了大量的工作。（二）慢病防治管理工作问题（三）学生常见病防治督导工作问题四、慢病科承担工作及相关要求慢病科承担以下工作（一）死因监测工作（二）慢病防治管理工作长春市慢病管理各种工作制度、流程高血压筛查流程图糖尿病管理流程图重性精神疾病管理流程图***社区（乡镇防保站）慢病防治工作基础资料量化表2、基层卫生服务机构慢病管理（三）学生常见病防治督导工作（四）慢病综合防治示范区及示范社区创建工作1、工作目标2、主要指标3、工作内容①收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。②建立和完善慢性病监测系统。③广泛开展健康教育和健康促进。④深入开展全民健康生活方式行动。⑤重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。⑥加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。4、保障措施（四）能力建设。县（市）区疾控中心和基层卫生服务机构固定专人负责慢病防制工作，医疗机构有专人负责慢病防制工作。区疾控中心慢病防制专业人员数量不低于3人，基层卫生服务机构成立由专业人员组成的3-5人慢性病管理责任团队。建立定期逐级指导和培训制度。慢性病防控工作人员（包括疾控人员、校医、厂医、基层医疗机构工作人员等）每年接受一次上级培训的比例达到90%以上。（五）信息共享。①市、区疾控中心每季度撰写慢性病综合防控示范区工作进展，上报同级卫生局和疾病预防控制中心，并抄送有关单位。④定期发布辖区慢性病监测相关信息。死因监测及慢性病发病监测每年一次，慢性病危险因素监测每三年一次。（五）信息报送工作1、月报表长春市县（市、区）慢性病病人管理统计表2、季报表①慢六病报表②慢三病报表3、年报表①学校卫生工作年报表②居民死因监测工作年报表长春市2011年疾病预防控制业务工作考核标准（慢性非传染性疾病预防控制100分）慢性病人规范管理30分上报业务工作完成情况20分