水肿咯血呕血黑便主要内容水肿的概念及分类二、水肿发生的基本机制血管内外液体交换正常血管内、外液体交换血浆胶体渗透压降低右心衰竭左心衰竭肝硬化静脉血栓毛细血管壁通透性增加—正常时毛细血管只允许微量蛋白质滤出淋巴回流受阻机体内外液体交换失衡病因及临床表现原因：右心衰主要表现：体循环瘀血水肿特点：1.身体下垂部位2.对称、凹陷其他表现：颈静脉怒张、肝大、胸水、腹水等肾源性水肿心源性水肿与肾源性水肿的鉴别肝源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿其他原因所致水肿粘液性水肿胫前粘液性水肿常见于以下药物的使用：糖皮质激素雌/雄激素胰岛素甘草制剂降压药特点：1.多见于育龄妇女2.身体下垂部位水肿3.呈周期性发作：下午出现，晨起消退机制:内分泌失调与直立体位的反应异常立卧位水实验特点:经前7-14天眼睑、踝部、手部轻度水肿,月经后消退伴随症状:乳房胀痛、盆腔沉重感局限性水肿伴随症状问诊要点第五节咯血hemoptysis定义咯血的病因支气管扩张，支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。出血机制：炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处的毛细血管通透性增高或粘膜下血管扩张破裂等肺结核、肺炎、肺脓肿、肿瘀血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸虫病、肺泡微结石、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎综合征等。①结核病变使毛细血管通透性增高（少量咯血）②病变侵蚀小血管破溃（中等量咯血）③病变空洞壁动脉瘤破裂出血或继发性支扩形成小的动静脉瘘破裂出血（大量咯血）3、心血管疾病急性肺水肿（急性左心衰）咳浆液性粉红色泡沫样痰。肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克），咳粘稠暗红色血痰。3、心血管疾病血液病；血小板减少性紫癜、白血病、再生障厚性疾病、血友病等急性传染病；流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。风湿性疾病；Wegener肉芽肿、白塞病、结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮等。其它：气管、支气管子宫内膜异位症、绒癌肺转移、外伤、异物等。临床表现颜色和性状鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿等。铁锈色痰：肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血。砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌肺炎。暗红色：二尖瓣狭窄肺瘀血。粘稠暗红色：肺梗塞。浆液性粉红色泡沫样血痰：急性左心衰肺水肿。咯血的伴随症状咯血与呕血的鉴别诊断问诊要点第十一节呕血hematemesis是由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。1.食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管癌、食管异物、食管喷门粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2.胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡，其次为慢性胃炎和应激所引起的急性胃粘膜病变，胃癌、胃粘膜脱垂症亦可引起呕血。3.肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝癌、肝脓肿，胆囊、胆道结石、胆囊癌等均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。4.胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。5.血液疾病：原发性血小板减少性紫癜、血友病、DIC等。6.急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎等。7.其他：如尿毒症等。消化性溃疡最为常见，其次为胃底或食管静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变。1.呕血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物。2.颜色：出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕褐色。3.黑便：呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。4.消化道外表现：①出血量在400-1000ml，可仅表现为头晕、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、脉搏增快等急性失血症状；②出血量多大于1000ml，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。1.上腹痛：①中青年人，慢性反复发作的上腹痛并带有周期性和节律性，多为消化性溃疡。②中老年人，慢性上腹痛，痛无规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。3.黄疸：①黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起；②黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。4.皮肤粘膜出血:常与血液疾病及凝血障碍的疾病有关。5.其他:①近期有服用非甾体类药物史、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变；②在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管喷门粘膜撕裂伤。1.确定是否呕血；2.呕血的诱因；3.呕血的颜色；4.呕血量多少；5.患者的一般情况及伴随症状；6.过去是否有上腹痛、返酸、呃气史，是否有肝病和长期药物摄入史。第十二节便血Hematochezia消化道出血，血液由肛