张欢从案例分析看药师的抗感染思维案例1入院后给予利巴韦林、布洛芬、复方氨基比林等对症治疗，抗菌治疗为：10月1日～4日：克林霉素0.6/250ml，qd，静脉滴注10月1日～6日：氨苄西林3.0g，bid，静脉滴注治疗结果：回顾第一阶段治疗：9.28～10.610月7日停氨苄西林、克林霉素，改用：10月7日～16日：头孢曲松2.0，bid静脉滴注10月7日～16日：左氧氟沙星100ml，bid静脉滴注10月9日～10月11日：复方新诺明片2粒，bid口服治疗结果：10月16日下午停原来所有抗生素，改用：10月16～18日：氯霉素1.0g，bid静脉滴注10月17～19日：伊曲康唑，易蒙停、贝飞达口服（腹泻）结果：停激素依然发热，最高39℃以上10月19日应家属要求主治医师请药师会诊调整用药回顾第二阶段治疗：10.7～10.17药师会诊19日会诊情况：血压130/80mmHg，呼吸21次/分，体温38.6℃，R89次/分，患者精神尚可，面色略显苍白，诉四肢乏力，有少许咳嗽，无痰，发热前畏寒，查体：口咽部未见异常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。药师建议：停解热镇痛、激素类药物，维持原支持治疗方案，改抗生素为10月19～23日磷霉素4.0g，tid，静脉滴注10月19～23日头孢唑啉2.0，tid，静脉滴注10月19～23日伊曲康唑200mg，qd，空腹口服治疗结果回顾药师会诊治疗过程：10.19～10.23体会案例2治疗过程：治疗结果：1月5日给患者行“小腿碾压伤清创手术”，术后当晚患者即高热不退，体温高达39.8℃，此后患者每日最高体温均在39.6～40.1℃之间，细菌培养及药敏结果多次回报：培养出“铜绿假单胞菌”1次、“产碱假单胞菌”3次，产酶，对所有抗菌药物耐药（包括碳青酶烯类药物）。9/13/20249/13/20249/13/20241月12日请药师会诊药师根据药敏结果选择了磷霉素+环丙沙星+庆大霉素三联治疗，用药如下：1.0.9%氯化钠注射液100ml+磷霉素4.0g，bid静脉滴注2.环丙沙星0.4，bid，静脉滴注；3.0.9%氯化钠注射液250ml+庆大霉素80mg，bid，静脉滴注，注意监测尿量、听力等变化，要求隔天复查一次肾功、尿常规检查。用药结果：2月4日患者行“左小腿碾压清创植皮术”（Ⅲ类切口手术），术后当晚患者出现畏寒发热，体温再次升至39.9℃，此后数日体温最高在39.2～40.4℃间波动，伴腹疼，烂便，厌食，复查血常规：WBC3.5×109/L，中性比例：70.1％，血红蛋白67g/L，大便常规：霉菌++，伤口分泌物淡黄色，培养菌仍为“产碱假单胞菌”，对所有抗菌药物耐药，血培养：阴性。2月13日再次请药师会诊药师分析患者此次感染是在植皮之后，伤口创面增大，皮肤手术最常见的重要致病菌为葡萄球菌属，虽然多次培养出“产碱假单胞菌”，但绷带渗出液颜色淡黄，高度怀疑可能存在耐甲氧西林葡萄球菌感染。患者一直使用抗G-菌的药物，所用药物对单胞菌属、不动杆菌属有一定效果，G-菌突然致体温升高的可能性不大，不应属于此次发热的罪魁祸首，应另有它菌！患者目前出现腹痛、烂便，大便出现霉菌++，说明已出现菌群失调、混合感染，失调程度如何？肠球菌感染可能！？处理措施：急查大便涂片“球杆比值”，下午结果回报：G+球菌占绝对优势，球/杆为8：2，考虑肠球菌感染！药师意见：患者可能同时存在葡萄球菌、肠球菌、真菌、产碱假单胞菌等混合感染，其中，葡萄球菌、肠球菌很可能为此次高热的元凶。鉴于患者体内G-菌极度贫乏，虽然伤口多次培养均为“产碱假单胞菌”，但应先抓主要矛盾，先控制主要感染:G+菌感染（MRSA？肠球菌？）、真菌感染，再控制产碱假单胞菌的感染。用药方案：治疗结果：9/13/20249/13/2024回顾患者手术及治疗过程：体会我的感触谢谢各位！