重症患者的抗感染治疗策略抗感染药物(anti-infectiveagents)是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染的各种药物。抗微生物药物(anti-microbialagents)含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫药物。抗生素(antibiotics)原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用的微生物次级代谢产物；后将化学方法合成的仿制品，具抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产物，以及抗生素半合成衍生物统称为抗生素。抗菌药物(antibacterialagents)指具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异烟肼等）。一、重症患者的易感性感染性疾病与其他疾病的根本区别重症患者的易感性中性粒细胞减少症糖尿病重度联合免疫缺陷病过氧化酶缺乏广谱抗生素留置导管高龄意识障碍长期住院应激反应呼吸道和全身防御机能受损口咽部定植菌的误吸（最重要感染途径）胃十二指肠定植菌逆行和移位吸入带菌的气溶胶细菌生物被膜及医务人员的手、呼吸机管道等。主要致病菌：革兰氏阴性杆菌侵入性操作意识障碍131416171819202123二、抗菌药物优化治疗合理应用抗菌药物的一个最佳目标★2RDM：Rightpatient（有指征的病人）Rightantibiotic（合适的抗菌药物）Dose（适当而足夠的剂量和给药次数）Duration（合适的疗程）Maxima1outcome（尽可能好的疗效）Minimalresistance（尽可能低的耐药）★2RDM的结果自然是医疗费用下降。抗菌药物的临床应用预防性应用治疗性应用——经验治疗因无法确定感染的病原微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，抗菌药物必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素。——目标治疗确定病原体，选用窄谱、低毒性的抗菌药物。首先，正确诊断是正确治疗的前提！评价病原体的耐药性经验性抗感染治疗－药物选择的基本原则优化抗菌治疗的具体实施：到位而不越位。关键是提高初始经验性治疗的成功率：⑴正确的诊断和对致病病原体的估计。经验性治疗不是医师个人的经验或用药喜好，是充分收集病人的临床资料并做出合理的分析与判断；要对流行病学资料及其规律有充分的理解和掌握。⑵充分评估宿主因素：基础疾病，某些特定感染的危险因素，不利于感染控制的全身和局部因素等。⑶参考指南和本院/科室耐药情况以及在通晓抗菌药物基本知识的基础上选择药物和制定给药方案。重点是：早期（earlystage）恰当（appropriate）足够（adequate）以往提倡的“抗菌药物能简单不高档，能窄谱不广谱，能口服不注射”有一定积极意义，但不全面。对重症患者应提倡“到位而不越位”。从抗菌药物合理与优化应用到经验性治疗的最佳“阵型”—331-321合理选择抗菌药物需参照的三个依据相应学科制定的指南参照细菌流行病学特点抗菌药物与耐药菌株的关系抗菌药物的特点时间与浓度依赖性抗菌药物的区分优化抗菌药物的使用剂量常用抗菌治疗的三个方案4243经验性抗菌治疗的三个步骤感染性疾病诊断的再评估抗菌药物的联合应用指征抗菌药物的联合应用指征5051三、耐药菌的个体化治疗5354临床关注的耐药问题ResistancesofClinicalConcerns革兰阳性细菌5758适当参照指南推荐、强调个体化治疗原则抗菌药物在重症患者体内分布、代谢的改变，因液体复苏及血管通透性改变，多存在组织水肿及液体外渗，细胞外间隙液体增加，导致药物的分布容积改变。低白蛋白血症的发生亦影响了药物结合率，一项关于替加环素的相关研究提示，常规治疗剂量下，对于低蛋白血症(白蛋白≤25g/L)患者，血浆白蛋白每增加1g/L，临床治疗成功率增加13倍，微生物清除成功率增加21倍。BhavnaniSM,etal.AntimicrobAgentsChemother,2012,56(2):1065-1072.6364医院获得性肺炎细菌学演变-抗生素选择性压力的体现66非抗生素策略控制感染遵循自然规律，维护微生态平衡ThankYou!