会计学第一节胃的断面胃的血管胃的淋巴胃的神经二、胃的生理二、胃的生理三、十二指肠的解剖分泌碱性肠液、胃肠激素吸收水、葡萄糖、电解质第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗高胃酸分泌幽门螺杆菌胃粘膜屏障损害非甾体类药物的应用十二指肠溃疡的外科治疗十二指肠溃疡的外科治疗十二指肠溃疡的外科治疗十二指肠溃疡的外科治疗1、临床特点：发病年龄在40～60岁之间，男性较多，胃痛无节律性，进食后疼痛，压痛在脐部偏左正常胃体胃溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗1、病因病理：多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔→化学性腹膜炎→细菌性腹膜炎（大肠杆菌多）→感染中毒性休克2、临床特点：溃疡病史诱发因素：饱食、刺激性食物、劳累突发上腹剧痛，逐渐向全腹扩散，面色苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏细速查体：板状腹、寂静腹，全腹压痛、反跳痛、肝浊音界消失、移动性浊音（+）辅助检查：气腹（80%）、WBC↑、腹穿可抽到渗出液胃穿孔X线表现3、诊断和鉴别诊断诊断：病史＋临床表现＋检查鉴别诊断：急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎4、治疗（1）非手术治疗：a.适应征：一般情况好、年龄小、病史短、症状轻、穿孔时空腹、时间短b.治疗：禁食、胃肠减压、补液、抗炎c.观察：6～8h症状体征无好转或加重，应立即手术（2）手术治疗：a.单纯穿孔缝合术b.胃大部分切除术：出血、梗阻、<12h、腹腔炎症、水肿轻c.其他手术方式1.病因：溃疡侵蚀基底血管破裂2.临床表现：呕血、黑便、乏力、头晕、心慌，昏厥、休克3.辅助检查：RBC、血红蛋白、红细胞压积3.鉴别：a.食道静脉曲张出血b.胆道出血c.胃癌出血d.应激性溃疡出血4.治疗：（1）非手术治疗：迅速补液扩容给氧、镇静、H2受体拮抗剂急诊纤维胃镜（2）手术治疗：胃大部切除术溃疡血管及周围血管结扎术迷走神经切断+引流术+幽门切除术（3）手术指征：a出血量大，短期内休克b短期(6～8h)输血600～900ml无好转c短期内反复出血d正在进行溃疡药物治疗e年龄＞60岁f合并穿孔或幽门梗阻1.病理：痉挛性、炎症水肿性、瘢痕性（永久性）2.临床表现：腹痛、呕吐（量大、隔夜食物）查体见上腹隆起、胃型、胃蠕动波、振水音3、X线钡餐：6h尚有25%存留幽门梗阻鉴别：1、幽门痉挛或水肿2、胃癌所致的幽门梗阻3、十二指肠肿瘤、肠系膜上动脉压迫等治疗：1、术前准备：术前1w胃肠减压、温盐水洗胃、纠正水、电解质紊乱2、术式：胃大部切除、胃空肠吻合应激性溃疡胃十二指肠溃疡的手术治疗胃大部切除术：理论依据：1、消除胃泌素引起的胃酸分泌2、切除大部分胃体，分泌减少3、切除溃疡好发部位4、切除溃疡本身胃大部切除术：1、范围：胃的远端2/3–3/4，包括胃体大部、胃窦、幽门和十二指肠球部，约50–60%2、胃大部切除术毕罗Ⅰ式（BillrothⅠ式）1881年毕罗Ⅱ式（BillrothⅡ式）1885年/3、胃大部切除术应注意：切除量要够，50–60%吻合口大小以2横指（3cm）为宜吻合口与横结肠关系：结肠前、结肠后近端空肠长度：结肠前8-10cm，结肠后6-8cm近端空肠与大小弯的关系：Treitz韧带位置二、迷走神经切断术：1、手术原理：切断迷走神经消除神经性胃酸分泌；消除神经性胃泌素分泌2、疗效判断：术后胰岛素试验—基础胃酸分泌量<2mmol/h→切除充分—基础胃酸分泌量>5mmol/h→切除不够3、迷走神经切断术式：迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术+引流术高选择性迷走神经切断术胃大部切除术术后并发症二、十二指肠残端瘘：1、原因：残端包埋不好，血运差；近端空肠有梗阻2、临床表现：术后3-6天，突发上腹痛+腹膜炎3、治疗：术后1-2天，残端缝合+十二指肠内引流术后3-6天破裂行充分引流术术后引流管持续负压吸引抗感染，纠正水、电解质平衡紊乱，静脉营养三、胃肠吻合口破裂或瘘：1、原因：吻合口不牢靠，吻合口张力过大低蛋白血症，组织水肿而愈合能力差2、治疗：早期立即手术修补晚期局部引流+胃肠减压或造瘘营养支持+抗炎后期经久不愈需再次手术四、术后梗阻：1、输入段梗阻：A、急性完全性（扭曲、过长、肠系膜过紧）→上腹剧痛、频繁呕吐、不含胆汁→手术解除梗阻B、慢性不完全性（毕罗Ⅱ式过长或过短）→进食15-30min，上腹胀痛、喷射呕吐、含胆汁→手术解除梗阻2、吻合口梗阻：A、机械性（吻合口小、内翻过多）→再次手术B、胃排空障碍（流质改半流时）→残胃张力差、吻合口水肿、输出段肠麻痹→禁食、胃肠减压、补液、激素、忌手术五、倾倒综合征（进食10-20min）：1、病