胎儿生长受限的诊疗诊断及处理病例二胎儿生长受限诊疗难点概念病因胎儿因素生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，也伴有胎儿生长受限。胎盘因素胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足。脐带因素脐带过长、脐带过细（尤其是近脐带根部过细）、脐带扭转、脐带打结等。脐带真结图片病因分类和临床表现内因性均称型FGR：少见，有害因素主要作用于受孕时或妊娠早期。常因某些染色体异常，感染性疾病及环境有害物质所致。由于发病早，胎儿各器官细胞数均减少。其特点：（1）脑重量轻，常有脑神经发育障碍；（2）胎儿体重、身长及头径均相称，但与孕周不相符；（3）新生儿发育不全或身材矮小，外观无营养不良；（4）半数有先天畸形。外因性不均称型FGR：常见，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血压综合征、慢性高血压、糖尿病、过期妊娠等导致胎盘功能低下所致。其特点：（1）胎儿各器官细胞数量正常，但体积小；（2）身长和头径与孕周相符，而体重偏低；（3）新生儿的特点为大头、外观呈营养不良，发育不均称。外因性均称型（混合型）FGR：为上述两型的混合型，致病因素在整个妊娠期发生作用，常由于营养不良，缺乏叶酸、氨基酸等重要的营养物质所致。致病因素虽为外因，但其后果与内因性均称型FGR相似。特点：（1）体重、身长、头径均减少，但相称；（2）外表有营养不良表现；（3）各器官体积均小，尤以肝脾为著；（4）胎儿无缺氧表现。诊断方面临床诊断询问有无高危因素如既往不良妊娠和分娩史、曾分娩先天畸形儿或者FGR儿史；妊娠合并症如妊高症、慢性肾炎、心脏病、糖尿病、感染性疾病、贫血、营养不良或于围孕期是否曾接触致畸物质、服避孕药、接受放射线治疗或吸烟饮酒等；连续监测孕妇体重妊娠末期孕妇体重每周增加0.5kg，若体重不增加反而减轻时，应注意有无胎儿生长受限可能；超声扫描评估法头臀径（CRL）于妊娠7—12周时，以CRL估算胎龄较准确。如该径小于胎龄平均数的第10个百分位，则为FGR，其误差为3天左右。但妊娠12周以后再正确测量CRL较困难，应该为测量双顶径。孕周=CRL+6.5双顶径（BPD）只要胎头显示清晰（妊娠12—20周），以BPD估计胎龄较准确。正常妊娠24周前每周增长约3mm，妊娠25-32周每周增长约2mm，妊娠33-38周每周增长约1mm早中孕期每周增长少于2mm或每3周少于4mm，或每4周少于6mm就可诊断；或孕晚期每周增长＜1.7mm。头围与腹围的比值（HC/AC），小于同孕周的第10百分位数。胎儿宫内情况评估治疗治疗原则对高危孕妇应早期检查，早期发现妊高症等影响胎儿发育的疾病，以便有充裕的时间治疗；消除所有起主导作用的因素，如吸烟、药瘾、营养不良或偏食；增加子宫血流，如卧床休息；进行胎儿系统检测，定期做NST或OCT及超声检查；发现问题需要早期引产者应到医疗条件较好医院进行；治疗具体措施（5）改善胎盘绒毛间隙的供血，可用低分子右旋糖酐和丹参注射液静脉滴注。将丹参注射液4-6ml加于500ml低右分子右旋糖酐溶液，每日1次，7-10日为一疗程，可疏通微循环，降低血液粘稠度，改善胎盘血液供应。有眼底出血、溃疡病出血或其他出血倾向者禁用。舒喘灵及硫酸镁的应用。（6）补充铁、锌、钙、维生素E及叶酸，静脉点滴复方氨基酸，改善胎儿营养供应。但通常在孕38周以后胎盘绒毛间隙的血管逐渐关闭，已无法通过改善胎盘传递营养物质的途径来纠正FGR，宜及早治疗。（7）口服小剂量阿司匹林抑制血栓素A2的合成，提高前列环素与血栓素A2的比值，扩张血管、促进胎盘循环，但不能提高出生体重，且有发生胎盘早剥的风险。孕期长期服用可能增加产后出血的发病率，因此孕期服药不宜超过6周。继续妊娠指征终止妊娠指征分娩方式选择分娩时注意事项及早检测胎儿血糖水平：以便早期治疗低血糖症，若血糖低于2.24mmol/L（40mg/L），应输入葡萄糖；加强保暖；应随访新生儿以便开展新生儿近期及远期保健；