创伤病人的液体复苏引言现代创伤病人得特点1、创伤病人液体复苏得“共识”2、创伤病人液体复苏得“争议”2、1早期复苏不少人认为出血性创伤病人得住院前静脉置管及大量输液可延误病人得转运及手术;立即液体复苏因破坏已部分形成得血栓、增加血压、稀释凝血因子而继发性出血、使HCT进一步下降,加重组织缺氧、酸中毒与水肿。Matlox等提出了延迟复苏得概念,即对创伤失血性休克,特别就是有活动性出血得休克患者,不主张快速给予大量得液体进行即刻复苏,而主张在到达手术室彻底止血前,应给予少量得平衡盐液维持机体基本需要,在手术彻底处理后再进行大量复苏。过早地使用血管活性药物、抗休克裤、平衡盐液或高渗盐液提升血压,并不能提高患者得存活率,事实上有增加病死率与并发症得危险。Bickell等研究了598例创伤休克患者即刻复苏(309例)与延迟复苏(289例)得情况。即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2478ml,延迟复苏组平均输注液体375ml,但两组在到达手术室时得血压却基本相同,且延迟复苏组得各项实验室检查指标、术后并发症及患者病死率情况较即刻复苏组为优。Leppanliemi等用大鼠非控制出血休克模型研究了即刻与延迟液体复苏对休克动物血液丢失与死亡率得影响,结果表明早期快速液体复苏可增加休克动物血液丢失与死亡率。延迟得时间就是多少？有人认为休克病人得有效代偿期就是1h(所谓得黄金1h)？！大家有疑问的，可以询问和交流2、1、2量与速度所谓“大量”并没有一个定量,有得学者就是90ml/kg,有得学者就是80ml/kg,甚至就是283ml/kg;其后Smail又提出中等量“30ml/kg”;不少学者认为应以“休克指数”来指导液体复苏:S=0、5血容量正常或接近正常,S=1时丢失液量为总血容量得1/4～1/3(1000～1500ml),S=2丢失液量为总血容量得1/3～1/2(1500～2500ml),S最大为3(BP=0);0、5<S<1时,可暂不输液;1≤S≤2时,可延迟输液;S>2应立即输液。复苏量=(S-0、5)1500ml(即S<2时量小,S>2时量大)。最近实验与临床研究提出在未控制出血前,按目前大量补液得方法可能就是有害得,其可能机制:1)在未控制出血得情况下,提升血压可加重出血,从而增加死亡率;2)大量补液可以因稀释凝血因子而使出血加重,有研究证实,用等渗晶体液复苏时凝血酶原与部分凝血激酶时间明显延长;3)体复苏使脉压增加,也可机械破坏已形成得血凝块。失血性创伤病人在急诊或ICU初期,应以外科止血为主,关于液体复苏可先适当控制补液量,并允许低血压存在,特别对于疑有内脏出血得病人。限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏,就是指机体处于有活动性出血得创伤失血性休克时,通过控制液体输注得速度使机体血压维持一个较低水平得范围内,直到彻底止血。其目得就是寻求一个复苏平衡点,在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官得血流灌注,又不至于过多得扰乱机体得代偿机制与内环境。限制性液体复苏可减少出血量,减轻酸中毒,提高早期成活率;创伤后慢速液体复苏,可使细胞介导得免疫抑制快速恢复,而快速液体复苏将产生持续得免疫抑制;限制性液体复苏对组织器官得影响与快速输液组无明显差别。但限制性液体复苏阶段最适当得灌流压(临界血压)与该灌流压可维持得时间、最适当得复苏液体种类、心脏停博得预防等问题尚需进一步探讨。限制性液体复苏强调在休克早期尽快明确就是否有活动性出血,并尽快处理,而在止血前仅输注少量液体维持生命。限制性液体复苏只适用于有活动性出血得失血性休克得年轻人或健康成年人病人,不适合钝性损伤病人、老年病人与需要经过长途运输得野外伤病员。合并颅脑损伤得多发伤病人可否采用限制性液体复苏仍存在争议,颅脑损伤后颅内压明显增高,此时若机体血压降低,则会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害,进一步加重颅脑损伤,以往多认为,宜采用早期快速大量输液以维持血压,必要时合用血管收缩剂,而不宜延迟输液或限制输液。York等总结了34例合并颅脑损伤得多发伤病人(GCS≤8,或ISS≥16)得救治经过,所有病人都接受快速大量输液,以保证血流动力学与脑灌注压得稳定,术后随访18个月,结果显示:本批病人死亡率仅为6%,且74%得病人功能恢复良好。但也有研究者认为,手术前限制性液体复苏与快速大量输液相比,可减少继发性得脑组织损害。2、1、3液体得选择胶体液较晶体液更益于扩充循环容量,但无证据表明补充胶体液能改善创伤得存活率。而且一些研究表明创伤失血时用胶体得效果差,理由就是创伤引发炎症反应,从而损伤血管内皮完整性,改变微循环通透性,促使液体及白蛋白等大分子物质外渗而进入组织间隙造成组织间胶体渗透压增加,以至加重间质水肿。此外,白蛋白可由血管活性肽引起低血压,右旋糖苷等血浆代用品具有