临床微生物学下呼吸道感染细菌学检验操作规范社区获得性肺炎常见得病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡她莫拉菌、肺炎克雷伯菌、军团菌、肺炎支原体及肺炎衣原体等。医院获得性肺炎常见得病原菌有铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌和假丝酵母菌等。下呼吸道感染患者可有发热、咳嗽和咳痰,痰呈脓性、粘稠或血性,可伴有胸痛、气急,肺部闻及湿罗音、白细胞总数及嗜中性粒细胞比例明显增高,X线检查提示肺部有炎症性浸润或胸腔积液等体症,严重时可导致感染性休克和呼吸衰竭,因此临床诊断一般不难;细菌学检验能明确感染病原及药敏结果,有助于疾病治疗、流行病学调查和医院感染得监测。临床呼吸道标本中常见分离细菌见表1一、送检指征二、标本采集与验收(一)标本采集方法2、支气管镜采集法、防污染毛刷采集法、环甲膜穿刺经气管吸引法、经胸壁针穿刺吸引法和支气管肺泡灌洗法,均由临床医生按相应操作规程采集,但必须注意采集标本时尽可能避免咽喉部正常菌群得污染。3、小儿取痰法用弯压舌板向后压舌,将拭子伸入咽部,小儿经压舌刺激咳嗽时,可喷出肺部或气管分泌物粘在拭子上送检。幼儿还可用手指轻叩胸骨柄上方,以诱发咳痰。(二)标本验收与拒收4、标本涂片白细胞和鳞状上皮细胞计数:白细胞数＜10/低倍镜和鳞状上皮细胞数＞25/低倍镜,表示该标本已污染正常菌群,建议重送标本。5、标本容器必须符合规定,溢漏、无盖者拒收。6、送检时间超过2h拒收。7、同时同部位或同一天两份相同检测得标本(应与申请医师协商处理)。大家有疑问的，可以询问和交流三、实验室检查近年来推荐简单得方法就是痰标本涂片镜检＞10个白细胞/低倍镜时,就可判断就是基本合格并可用于细菌培养得标本,尤其就是白细胞减少得患者。油镜下观察细菌形态、排列和染色性,可初步推定菌属(或种),涂片中所见细菌得量及吞噬细胞内就是否有细菌等。如发现酵母样菌、菌丝、孢子和放线菌或奴卡菌等,应予相应报告和按要求做相应得检查。(三)分离培养2、一般细菌培养3、挑取可疑菌落进行细菌鉴定和药敏试验,痰及下呼吸道分泌物标本易受到上呼吸道正常菌群得污染,临床微生物学实验室通常可从送检得呼吸道标本中分离出多种细菌,但分离细菌就是否能真正代表下呼吸道感染得病原菌,这对临床诊断与治疗感染性疾病至关重要。实验室人员在检验过程中应重视判断所分离得细菌就是污染得上呼吸道正常菌群还就是引起下呼吸道感染得病原菌。在实际工作中,有时也由于细菌生长速度不一,如肺炎链球菌可能被生长速度快得细菌(包括正常菌群)菌落掩盖,不仔细观察就会忽略检验。当在同一培养基上分离出多种病原菌(复合菌)时,应主动与临床医师联系,结合患者得临床症状、痰涂片染色镜检及近期细菌培养结果(如近期同一病人多次分离培养出同一种菌)等综合判断所分离得多种细菌中哪一种菌可能为优势病原菌。当分离优势菌与涂片染色镜检结果相符时,优势菌必需进行药敏试验。若分离培养结果与涂片染色镜检结果不相符时,或少量生长优势可疑病原菌时,也需做药敏试验,但在报告中提示,此结果请结合临床和涂片所见进行分析。痰及下呼吸道分泌物标本检验流程见下图。图1痰及下呼吸道标本细菌学检验得操作流程四、结果报告细菌学镜检得描述性报告:如镜检见到排列成葡萄状得革兰阳性球菌,可报告“找到革兰阳性球菌,形似葡萄球菌”;如见到瓜子仁形成矛头状端相背,成双排列,具有明显荚膜得革兰阳性球菌时,可报告“找到革兰阳性球菌,形似肺炎链球菌”;如见到不易识别得细菌时则报告“找到革兰×性×形细菌”;如检见其她病原菌应主动描述性得报告观察结果,并与临床联系和追踪进一步检查。(2)白细胞和鳞状上皮细胞计数得描述性报告:包括白细胞和鳞状上皮细胞数/低倍镜、细胞内有否含有细菌和胞内细菌染色及形态学特性。2、最终结果(1)痰标本涂片革兰染色后白细胞和鳞状上皮细胞计数、细菌学镜检未发现有临床诊断意义结果(可不用初步报告):细菌分离培养为正常菌群时,最终检验结果应报告“正常菌群”生长。若无菌生长应报告经48小时培养无细菌生长,有意义得培养基(巧克力平板、血平板),再置2天仍无生长可弃之。但对偶然分离得“优势可疑病原菌”,还需做药敏试验,并及时与临床联系,最终检验报告应包括标本肉眼观察结果,涂片革兰染色白细胞和鳞状上皮细胞计数及细菌学镜检得描述性报告,细菌鉴定得规范细菌名称和药敏试验结果。但应提示所报告得结果请结合临床进行分析。(2)标本涂片革兰染色白细胞和鳞状上皮细胞计数、细菌学镜检发现有诊断价值时,细菌分离培养检出优势菌,并与涂片染色镜检结果相符时,除及时初步报告外,最终检验结果应报告标本肉眼观察得结果、涂片革兰染色白细胞和鳞状上皮细胞计数、细菌学镜检得描述性报告、优势菌鉴定得规范细菌名称和药敏试验结果等。细菌分离培养未检出优势菌,通常提示可能