——全市重性精神疾病患者主动发现及建档管理专项活动工作督导检查表被督导地区：县（市、区）督导时间：年月日被督导单位：一、组织管理（卫生行政部门）1本级是否成立了专项活动领导组织？（要求提供原始文件，了解人员构成）（1）已成立（2）未成立原始文件：（1）有（2）无名称：2本级是否下发专项活动方案、工作流程、责任和任务分解等文件？（要求提供原始文件）（1）已制定（2）未制定（3）正在制定中原始文件：（1）有（2）无3是否按要求指定专门科室和人员负责此次专项活动？（要求提供原始文件）原始文件：（1）有（2）无人员配备：（1）符合要求（2）不符合要求（3）未指定专门科室和人员负责4本级是否进行了宣传发动、动员部署和业务培训？（要求提供文件、文字、图片资料）（1）是（2）否原始文件：（1）有（2）无已举办期，培训人培训主要内容：二、业务管理（精防办/精神病专科医院）5是否组建本级专项活动技术指导组或重性精神疾病管理治疗专家指导组（要求提供原始文件，了解人员构成）。（1）已成立（2）未成立原始文件：（1）有（2）无人员配备：（1）符合要求（2）不符合要求（3）未指定专门科室和人员负责6是否组建本级重性精神疾病应急医疗处置组并制订应急处置预案。（要求提供原始文件，了解人员构成）。（1）已成立（2）未成立应急处置预案：（1）有（2）无原始文件：（1）有（2）无人员配备：（1）符合要求（2）不符合要求（3）未指定专门科室和人员负责7是否设数据质控员和业务管理员负责系统数据资料的质控与管理，保障信息系统的正常运转。（1）是，姓名：（2）否8是否协助同级卫生行政部门举办重性精神疾病管理治疗工作培训班。（1）是（2）否原始文件：（1）有（2）无已举办期，培训人培训主要内容：9能否承担本辖区本级精神卫生服务信息的收集、统计、汇总、上报工作。（提供相关表格资料）《重性精神疾病线索调查登记表》《确诊重性精神病人登记表》《重性精神病人排查进度表》《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》《重性精神疾病患者出院信息单》《月度新增、失访（死亡）重性精神疾病患者统计表》《重性精神疾病应急医疗处置统计表》10是否组织精神专科医师进行疑似患者的诊断或诊断复核?(要求提供文字、图片资料）（1）已组织（2）未组织组织的形式：11截止检查当日省市系统中出院信息录入数量市系统例次省系统例次12截止检查当日省市系统中应急医疗处置录入数量市系统例次省系统例次13截止检查当日录入市级系统患者档案数量例14截止检查当日导入省级系统有效档案数量例159月1日至截止检查当日新增录入市级系统患者档案数量例169月1日至截止检查当日新增导入省级系统有效档案数量例二、业务管理（乡镇卫生院/社区卫生服务中心））17是否成立本级排查组织？（要求提供原始文件，了解人员构成）（1）是，下发日期（2）否原始文件：（1）有（2）无人员名单：（1）有（2）无18本级是否组织开展人员培训？（要求提供原始文件）（1）是（2）否原始文件：（1）有（2）无已举办期，培训人培训主要内容：19是否有专人负责数据/资料的质量管理（质管员）？（1）是，姓名：（2）否20重性精神疾病患者的线索调查是否已开展？（提供筛查工作记录及《重性精神疾病线索调查登记表》）（1）是（2）否已登记例21线索调查的方式？（提供相关工作记录资料）（1）社区提供例（2）家属自报例(3)入户走访例(4)精神卫生专业防治机构反馈例（5）公安反馈例（6）民政、残联等部门反馈例22疑似患者诊断、诊断复核情况？（提供《重性精神疾病线索调查登记表》）（1）已进行（2）未进行已进行例，占已登记%确诊患者数量（提供《确诊重性精神病人登记表》）确诊例23确诊患者病情分级、危险性评估开展情况（提供《确诊重性精神病人登记表》）（1）已开展（2）未开展已评估例，占已确诊患者%24已排查确诊患者建立健康档案情况(提供健康档案资料和知情同意书)（1）已建立例，合格例占已确诊患者%（2）例患者不同意25已排查确诊患者录入市系统数量例26已排查确诊患者导入省系统数量例27重性精神病患者主动发现及随访工作用表及健康档案填写合格率（抽查20张表格或健康档案）合格份，不合格份合格率28电子档案合格率,可用导入率代替（省系统数量/市系统数量）三、综合评价16（1）优（2）良（3）中（4）差请写出200字左右的简要报告；如有必要，提出今后改进意见督导员签字：、、、督导日期：年月日