重性精神疾病管理一、患者的发现和登记管理治疗的对象:常住重性精神疾病患者常住重性精神疾病患者是指在本辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，精神专科医院、综合医院除外），并且连续居住时间在半年以上的患者。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）。（一）发现疑似患者在线索调查中，要充分依靠乡镇政府／街道办事处、村民委员会／居民委员会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供搜集信息。残联有贫困患者医疗救助项目，各县区有大量的精神疾病患者信息，每个乡镇都有残联专干，村、居委会有残防联络员。患者报告社区卫生服务中心/乡镇卫生院、社区卫生服务站/村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断，并在24小时内通知监护人或近亲属。精神专科诊断与诊断复核重性精神疾病的诊断和诊断复核必须由精神科执业医师依据《临床诊疗指南－精神病学分册》、《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》及相关诊疗规范，结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等进行。精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下,可以进行诊断或复核诊断,条件不具备,或者不能确定诊断的,请上级精神卫生医疗机构进行诊断或者复核诊断.（二）出院病例通知（三）登记确诊患者二、患者的基础管理参与精神疾病的管理机构村卫生站/社区卫生服务站乡镇卫生院/社区卫生中心精防机构村卫生站/社区卫生服务站乡镇卫生院/社区卫生服务中心县/区级精防机构主要职责D.接收精神卫生医疗机构和上级精防机构提供的重性精神疾病患者出院信息，遵照知情同意原则，将患者纳入本辖区重性精神疾病管理服务范围，通知患者居住地社区卫生服务中心或乡镇卫生院开展建档及随访管理。E．负责重性精神疾病信息管理系统县级管理工作。F．指导基层医疗卫生机构制定社区／乡镇管理工作方案，开展工作效果评估；定期统计、分析、评估和报告社区卫生服务中心和乡镇卫生院患者管理的相关数据和工作信息，提出改进意见和建议；完成年度工作报表并上报本级卫生行政部门。G．承担基层医疗卫生机构、街道和乡镇相关部门工作人员的专业培训和管理培训，开展培训效果评估。H．承担县级卫牛行政部门交办的相关任务。患者的管理重性精神疾病管理服务的内容（一）患者信息管理（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检（一）患者信息管理家属提供精神卫生机构的疾病相关信息为患者进行一次全面评估建立一般居民健康档案填写重性精神疾病患者个人信息表（二）随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估检查患者：精神状况（感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等）询问患者：躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，进行分类干预。六级危险性评估（三）分类干预分类干预-病情不稳定患者分类干预-病情基本稳定者病情稳定患者：指若危险性为0级，精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。随访中，发现患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等情况，或者连续3次失访，基层医疗卫生机构应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》,每月定期上报县级精防机构，由县级精防机构汇总后上报市项目办。（四）健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。有条件的地方建议增加随访次数和工作内容服务流程管理要求（1）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。（2）每年应至少进行1次健康体检，可与随访相结合。（3）对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次。（4）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。(5)与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。记录和报告谁做了随访谁记录。建立《居民个人健康档案》和《重