表1-2重性精神疾病线索调查登记表陕西省商洛市丹凤县武关镇社区（村）编号姓名（1）性别（2）年龄（3）工作单位及职业（4）家庭详细住址和电话（5）监护人姓名（6）与监护人关系（7）符合“线索调查问题清单”第几条（8）诊断（9）精神科执业医师签名及日期（10）诊断复核（11）1黄吉艮男67毛坪上川组农民武关毛坪村3578083杨秀莲妻子4.5.6.8.92柯银芳女29阳阴子曈组农民武关阳阴村3573378杨宝明丈夫3.5.9.113董瓜女女51阳阴田庄组农民武关阳阴村3573568田西章丈夫3.64李来存女58阳阴路口组农民武关阳阴村15891360869熊啟武丈夫3.5.9.115汪女子女61阳阴路口组农民武关阳阴村15109185696张国强丈夫3.5.9.116殷桂荣女56碾子胡家组农民武关碾子村15291564714赵德存丈夫3.8注：1、本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写（1）至（8）项后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。2、精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。3、不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第（11）项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4、本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称：武关中心卫生院填表人：郝秋霞电话：13679147943日期：2013年4月28日诊断机构名称：主管人员：电话：日期：年月日诊断复核机构名称：主管人员：电话：日期：年月日