个体诊所监督检查表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）卫生行政执法文书诊所卫生监督检查记录第页共页被检查单位名称：单位地址：主要负责人：联系：检查机关：检查时间：年月日时分至年月日时分检查地点：出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：一、基本情况:(一)《医疗机构执业许可证》登记号：效期至201年月日许可项目：(二)人员现有医务人员名，其中执业医师名(含中医名)、执业助理医师名(含中医名)、无资格人员名、护士名（其中取得资格名）（三）诊疗场所使用面积：㎡诊断室、药房、治疗室是否“三室”分设：中药柜设置是否规范：（四）有医疗设备台：上年度诊疗情况：上年度诊疗病人次/人，上年度业务收入：元。（五）目前开展的主要业务：二、执业情况检查（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：（二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：（三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记：（四）是否存在未取资格人员独立执业：（五）门诊日志和处方1、门诊日志是否登记完整缺少:姓名性别年龄工作单位主要症状初诊印象治疗方法儿童应有家长姓名卫生行政执法文书诊所卫生监督检查记录（续页）第页共页2、处方是否按照规定标准和格式印制：是否按规定进行保存：3、是否存在乱用抗生素：上月处方共张，其中张出现三联抗生素4、是否存在门诊处方用药过多：上月处方共张，其中张出现超过7味药5、是否存在输注液体：上月处方共张，其中张出现输注液体。6、是否存在存放、使用过期失效药品：三、传染病防控与感染控制（一）传染病疫情1、是否建立传染病报告制度：2、是否建立传染病报告登记本：3、传染病报告登记项目是否完整情况：4、传染病报告方式：5、有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）：（二）医疗废物1、医疗废物处置方式：2、是否有医疗废物处置登记记录：3、是否按规定分类收集、包装医疗废物：4、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定：5、治疗室是否安装有空固定消毒装置装置名称：是否按要求进行定时间消毒：有无消毒记并记录完整：治疗室卫生是否整洁：6、使用的消毒药剂：消毒药剂是否在有效期内：7、是否存在重复使用一次性医疗用品：被监督单位当事人签名：卫生监督员签名：时间：XX县卫生执监督大队制项目部混凝土工程检查记录表工程名称：检查日期：年月日共页第页序号检查内容检查结果责任部门执行班组备注1是否有明确的技术交底和相应的安全交底2泵车停放处的一切障碍物是否清理3施工面上机具是否配备充足且完好4必要的照明设施是否到位5施工面的模板是否冲洗干净6施工过程中施工缝是否留设正确7每层楼梯和柱头施工缝是否按要求凿毛8是否按照项目部要求进行收面且及时覆盖9收面是否符合项目部技术要求10柱头内是否按项目部要求用木抹子搓平11柱子四周砼是否根据标高收平浙江东阳建工集团项目部混凝土工程检查记录表工程名称：检查日期：年月日共页第页序号检查内容检查结果责任部门执行班组备注1砼表面是否按项目部要求带线刮平砼表面是否按项目部要求养护保证砼表面湿润2柱头打毛后是否清理干净3是否提前采用水泥砂浆封堵好每个柱下口4浇捣的过程中是否服从现场管理人员的指挥5是否按项目部技术要求进行浇注：柱---梁---板6有吊模梁板是否按先板后梁的顺序进行振捣7是否根据要求安排了复振检查工作8是否积极配合项目部对混凝土塌落度的控制9是否按要求在浇筑完毕前进行了最后砼的报量浙江东阳建工集团项目部混凝土工程检查记录表工程名称：检查日期：年月日共页第页序号检查内容检查结果责任部门执行班组备注1砼浇筑完毕后是否按项目部要求做好落手清工作（清理干净楼梯间、外架、模板周边、楼层的漏浆等部位的混凝土）2浇筑砼过程中砼污染的部位是否用水冲洗干净（污染安全网、已完工的结构面等）3是否在砼浇筑完毕后及时清理放在施工楼层和外架上材料、工具等4是否在模板拆除后对砼结构缺陷进行及时修补5浇砼用的料斗是否清洗干净并放在指定地方6浇砼用的斗车是否清洗干净并放在指定地方789浙江东阳建工集团附表1医疗卫生机构预防接种监督检查要点一、基本情况区机构名称预防接种责任科室联系人联系机构类别：三级医院□二级医院□其他医院□社区中心□社区站□卫生院□其他医疗机构□疾控机构□二、医疗机构（接种单位）检查项目（一）疫苗接收、购进与分发1、有产科，提供新生儿卡介苗和乙肝疫苗第一针接种是□否□2、提供第一类疫苗接种是□否□3、提供第二类疫苗接种是□否□4、第一类疫苗从区疾控接收，第二类疫苗由区疾控供应是□否□5、接收、购进疫苗