申請表格第頁附件一藝術發展基金(文化交流計劃)申請表格(每份表格只供填寫一項申請計劃)申請編號:計劃名稱:[以上資料由民政事務局填寫]申請者/團體資料1.姓名/團體名稱：2.通訊地址：3.聯絡人資料姓名：*先生/女士電話號碼：傳真號碼：電郵地址：與申請者/團體關係：*請刪去不適用者(如有需要，可另紙再續)申請表格第頁申請計劃詳情(請附上主辦單位邀請信)1.交流活動名稱及性質：2.活動日期：3.活動地點：4.主辦單位：5.主辦單位性質：*官方/半官方/非官方組織(請注明):6.計劃詳情(包括計劃目標、內容、執行形式、活動日程表、參與人員數目、名單及各人員的工作。若參與人員一半或以上屬非香港居民，請提供原因)：*請刪去不適用者主辦單位資料(包括組織簡介，主辦是次交流活動的目的、背景、過往紀錄等)申請者/團體背景資料(包括申請團體成立時間、宗旨、主要工作、服務物件、計劃參與者的履歷、以往主辦的主要文化藝術活動介紹等。如屬團體，請另附團體註冊證明。如屬公共性質的慈善機構及信託團體，請提供稅務局證明。)交流計劃的財政預算(機票、運費、保險及製作交流活動錄影/光碟的預算開支，必須附上兩個或以上的報價及/或其他預算開支數額的資料，以及需付運的物品清單。中國代理費/顧問費的預算開支，必須附上證明有關代理人／顧問持有效中國內地官方認可的經營資格文件以提供所需服務，及其服務的報價單。)開支項目(包括獲其他贊助的項目)估計金額(港幣)贊助者及贊助金額(港幣)(如適用)申請藝術發展基金資助數額(港幣)報價單次序編號總額收入項目(包括演出費、售票得益、已獲批或正計劃申請的其他資助等)提供收入或資助的個人/機構名稱數額(港幣)總收入一般資助申請者/團體在此交流計劃進行的財政年度內，*有/沒有接受政府、法定機構或所屬機構提供的經常性資助或交流活動資助，以支持本計劃以外的文化交流活動。若有，請在下表提供有關資料。資助機構名稱資助數額(港幣)總數*請刪去不適用者申請表格第頁過往申請藝術發展基金(文化交流計劃)的紀錄活動日期計劃名稱申請金額獲資助金額(如有需要，可另紙再續)授權(只適用於團體申請者)下述人士獲授權代表申請團體處理申請的所有手續：姓名：(申請聯絡人)職銜：聲明本人/團體茲證明已按「藝術發展基金」的申請撥款須知及本表格內的要求填報交流計劃的資料及財政預算，所提供的資料及文件均屬真確無訛。申請人姓名/申請團體的負責人姓名本欄適用於團體申請簽署團體名稱日期團體負責人職銜聯絡電話團體蓋印電郵收集個人資料用途申請者/團體在資助申請表格及其所有附件上提供的個人資料，將會用於：–評審是否批核資助；及評估申請計劃的成效。民政事務局及藝術發展基金小組委員會會小心處理申請者/團體的個人資料。雖然在處理個別申請期間，該等資料可能會提供給有需要得知資料內容的第三者查閱，但絕不會用作其他用途。申請者/團體如欲查閱或更改其個人資料，請以書面形式向基金秘書處提出。