会计学“流行语”折射生活方式的巨变危险因素同时存在心血管事件风险倍增胸痛患者增多急诊科心内门诊规范诊治流程胸痛概述胸痛诊治现状常见原因诊断思路关于“胸痛中心”急性胸痛诊治规范流程ACS的诊治流程非ACS的诊治流程胸痛指发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛以胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。在三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%。胸痛的原因多样，涉及到多个器官系统，其程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。约1/3为心脏原因其中急性心肌梗死者，在急诊室有2%误诊或漏诊1。胸痛诊治缺乏规范流程2。治疗不足与治疗过度并存ACS未按指南进行有效的治疗，STEMI患者再灌注治疗率低：只有30%接受了再灌注治疗，其中直接PCI16.3%—治疗不足非ACS按ACS治疗或低危ACS患者接受了介入治疗—治疗过度原因：医生不能将急性胸痛迅速准确鉴别3。规范胸痛诊治，优化胸痛的诊治流程很必要三、胸痛常见原因包括：急性冠脉综合征（ACS）-27.4%急性肺栓塞（PE）-0.2%主动脉夹层-0.1%张力性气胸特点：发病急，变化快，死亡率高；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。鉴别诊断的目的四、诊断思路---病史诊断思路---系统检查五、关于“胸痛中心”1981年，全球第一家“胸痛中心”在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，现已发展到5000多家。与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案，为患者提供更快、更准确的评估，并大大减少医疗费用。2001年3月，北京同仁医院成立我国第一家“急诊胸痛中心”，近年来“胸痛中心”相继在北京大学人民医院、河南、广东等地成立。2010年10月，在第21届长城国际心脏病学会议上发布了我国《“胸痛中心”建设暨“急性胸痛”诊治规范中国专家共识》六、急性非创伤性胸痛诊治流程冠心病典型症状：疼痛诱因疼痛部位疼痛性质疼痛时间缓解方式冠心病不典型症状：咽部堵塞感—咽炎上腹部不适、烧心—胃炎牙痛—龋齿如患者存在危及生命的症状和体征（突发晕厥或呼吸困难，血压<90/60mmHg，心率>100次/分，双肺啰音），立即建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征5min内完成第一份ECG及查体（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征）尽快完善心肌标志物、血常规、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史）明确诊断为ACS者，按第二步处理；否则进入第三步2。明确诊断ACS者的处理3。怀疑ACS的诊治怀疑ACS的诊治怀疑ACS患者的危险评估-GRACE怀疑ACS患者的危险评估急性胸痛救治流程急性STEMI救治流程STEMI的高危特征怀疑ACS患者的救治流程主动脉夹层心包炎自发性气胸病历患者，男，38岁，司机主因活动后胸闷、气短3天入院。3天前患者出现快步行走和上楼时感觉胸闷、气短，持续数分钟，休息后即可自行缓解，与活动强度有关。无胸痛及咳嗽。既往体健，无高血压及糖尿病史，无吸烟及饮酒嗜好。体格检查：T36.6℃P84次/分R19次/分BP110/85mmHg神志清楚，皮肤无黄染，口唇无发绀，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢无水肿。生化检查：K：4.86mmol/LNa：136.4mmol/LCl：107.0mmol/LCa：2.29mmol/LBUN：4.60mmol/LCr：103.0umol/LGLU：5.31mmol/LTG：1.32mmol/LTC：3.97mmol/LLDL-C：1.95mmol/LALT：33.5U/LAST：19.0U/LCK：149.0U/LCK-MB：17.0IU/L血常规：WBC：7.8×109/LN75.2%L18.4%RBC：4.37×1012/LHB：132g/LPLT：164×109/L辅助检查胸部X片：超声心动图：主动脉内径：30mm主肺动脉内径：21mm左房前后径：33mm右房横径：34mm左室内径D：41mm右室横径：34mm室间隔：12mm左室后壁10mm射血分数：65%各瓣膜结构回声未见异常，室壁无明显节段性运动失调初步诊断：？冠心病初发劳累型心绞痛运动平板试验静息时心电图，运动前运动平板试验：运动平板试验：运动平板试验：运动平板试验：运动试验阳性入院当天思考：急性冠脉综合征？下一步计划行冠状动脉造影检查冠状动脉造影：冠状动脉造影：冠状动脉造影：冠脉造影示：前降支中段心肌桥，收缩期狭窄达70%思考：二、冠脉造影结果显示的前降支心肌