房屋完损等级评定调查表申请单位联系人联系电话房屋基本概况房屋座落产权性质建筑面积总高权证编号建成年份层高层数原勘察单位原设计单位原施工单位原监理单位原设计用途现用途地基处理楼面型式基础型式屋面构造墙体结构类型楼梯类型抗震设防历史变更用途变更使用情况拆改结构改造扩建乱搭乱盖加固修缮超载使用灾害其他证件图纸资料产权证复印件□场区总平面图□设计施竣工图□地质勘查报告□基坑支护方案□质检验收资料□改造扩建资料□加固修缮资料□变形监测资料□周边环境建房、施工、堆载、降水、滑坡等备注注：总平面图见本页背面建筑总平面图（附照片）：沉降、倾斜、变形观测情况：观测位置顶点侧向位移量顶点侧向倾斜最大允许值房屋完损等级评定情况表评价点评价项目房屋完损状况评价细点完好房基本完好房一般损坏房严重损坏房危险房结构部分地基基础=1\*GB3\*MERGEFORMAT①承载能力；=2\*GB3\*MERGEFORMAT②不均匀沉降。承重构件梁=1\*GB3\*MERGEFORMAT①构件平直牢固；=2\*GB3\*MERGEFORMAT②是否有倾斜、变形、裂缝；=3\*GB3\*MERGEFORMAT③是否有腐朽、锈蚀。柱墙板非承重墙预制墙板=1\*GB3\*MERGEFORMAT①节点安装是否牢固；=2\*GB3\*MERGEFORMAT②拼缝有无渗漏。砖墙平直完好、风化、破损情况。屋面渗漏、基层、积尘、排水等。楼地面=1\*GB3\*MERGEFORMAT①面层平整与否；=2\*GB3\*MERGEFORMAT②是否有空鼓、裂缝、起砂等。装修部分门窗=1\*GB3\*MERGEFORMAT①是否完整、灵活、五金齐全；=2\*GB3\*MERGEFORMAT②纱窗、油漆情况。外抹灰=1\*GB3\*MERGEFORMAT①完整牢固；=2\*GB3\*MERGEFORMAT②空鼓、剥落、破损、裂缝；=3\*GB3\*MERGEFORMAT③勾缝密实否。内抹灰=1\*GB3\*MERGEFORMAT①完整牢固；=2\*GB3\*MERGEFORMAT②有否破损、空鼓、裂缝。顶棚=1\*GB3\*MERGEFORMAT①是否完整牢固；=2\*GB3\*MERGEFORMAT②有无破损变形等；=3\*GB3\*MERGEFORMAT③油漆情况。细木装修=1\*GB3\*MERGEFORMAT①是否完整牢固；=2\*GB3\*MERGEFORMAT②油漆情况。设备部分水卫=1\*GB3\*MERGEFORMAT①管道畅通与否；=2\*GB3\*MERGEFORMAT②卫生器具是否完好；=3\*GB3\*MERGEFORMAT③零件齐全与否。电照=1\*GB3\*MERGEFORMAT①电器设备、线路、照明装置是否完好；=2\*GB3\*MERGEFORMAT②绝缘性能等。暖气=1\*GB3\*MERGEFORMAT①是否通畅完好；=2\*GB3\*MERGEFORMAT②有无堵、漏、冒现象。特种设备=1\*GB3\*MERGEFORMAT①是否正常使用。房屋完损等级