病历书写制度(上海瑞金医院)实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）病历书写制度上海瑞金医院手写病史记录应用蓝黑色钢笔、水笔书写，力求通顺、完整简练、规范、字迹清楚整洁，不得修改、剪贴,医师应签全名。病史内容一律用中文书写，无正式译名的病名以及药品等可以例外.病历书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一、门诊病史书写制度1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：1）初诊病史A。门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。B。病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状,但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史,特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。C.体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。D.实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用.E.诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。F。处理意见：包括下列内容之一或数项.a.提出进一步检查的项目（及其理由）。b.治疗用药(药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径）c。随机(立即)会诊或约定会诊申请或建议。d.其他医疗性嘱咐。e.病休医嘱。G.医师签名：签全名或盖章。2）复诊病史A.复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致.B.同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化(例如:可在一开始即提明原先确定的诊断）。C.一般复诊病史须写明：a.经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效.b.初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。c。记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）.d。根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。e。补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断。f。医师签名。D。对诊断已十分明确,治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者,可由一年以上住院医师撰写简单化的门诊复诊病史，撰写简化的门诊复诊病史不能连续超过3次（含3次）基本内容应包括：a。此前已明确的主要诊断。b.本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等）简述及重要实验室检查结果记录。c。处方记录及医师签名.3、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。4、就诊间隔时间过久，或不同病种的病员的病史应按初诊要求书写清楚.5、需请其他科室会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚。而会诊科室医师接受会诊也相应写清病史、检查、诊断和处理意见并签名(盖章）.6、门诊病员需住院治疗时,由门诊医师签写住院证，并在病史上写明初步诊断。二、急诊病史书写制度1、急诊病史的基本书写。1)急诊病史要求内容完整精练，重点突出；2)病史要突出主诉与主要发病经过，简要描述与本病相关的既往史；3）体检记录重要阳性体征,必要时记录与疾病有关的阴性体征，尤其要注意与疾病有关的生命体征(体温、心率、呼吸、血压等）不可遗漏；4)同本次疾病有关的近期实验室检查或特殊检查结果，必须记录；5)诊断记录主要诊断或尚待证实的诊断；6)处理记录的内容包括：A.必要的急诊检查项目B。急诊处理意见或抢救措施C.疾病涉及多科室的病人在病史记录中应有会诊意见或同时处理（抢救）记录,严格按首诊负责制有关规定执行D.医疗性嘱咐E.留观或住院的医嘱记录F。病休意见G。“若出现…意外情况,请及时就医”7）医师签名或盖章。2、书写项目除了基本项目外，抢救病人必须记录抢救时间(以分计算）、病情演变、抢救经过,危重病人必须有谈话记录并有病危告知。3、急诊留观病史按住院病史要求书写。急诊留观病史必须在留观12小时内完成；留观后24小时内病程录必须有主治医师的查房内容；36小时内必须有主任医师（或副主任医师）的查房内容.4、关于家属签字,遇到以下情况必须要求家属签字：1)危重病人告病危与家属谈话后;2）开检查单后拒绝做检查;3）开处方、治疗单后拒绝付费、用药、做治疗;4)病人死亡,动员家属做尸解，告知其相关事宜后。5、关于抢救病人记录：重危病人抢救应及时做好相关记录，如果因当时情况危急，无法及时记录应在抢救结束后6小时内补记，并写明补记时间。三、住院病史书写制度：1、在住院病人入院2小时内经治医师应当进行查房并开出医嘱，8小时内应当由经治医师或值班医师书写首次病程记录.住院志、入院录应在病人入院24小时内完成。2、急诊病人入院