病历管理制度与病历书写规范考试题及答案实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）病历管理制度与病历书写规范考试题科别:姓名：考试时间:得分：1、病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。2、病历书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。3、主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征)、持续时间,根据主诉能产生第一诊断。主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字.4、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写.内容包括:发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。5、凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在现病史中进行描述。患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关情况，可在现病史后另起一段记录。6、首次病程记录，是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成，实习、试用期医务人员和进修医师均不能书写。7、首次病程—病例特点:经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等.8、出院主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。9、入院病情：1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。2.临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。3。情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。4。无：在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。10、切口愈合等级：0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术。愈合等级“其他":指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。11、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。入院情况：应包括主诉,紧接是查体，有价值的辅助检查资料,有意义的既往史.入院诊断:指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断.出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。12、记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。13、死亡病例讨论记录，是指患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，参加人员应有护理人员.14、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。记录死亡时间应当具体到分钟，死亡时间在病历中应一致.15、疑难病例讨论：应注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，不能只写综合讨论结果.疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录。16、术前讨论记录：参加必要的人员包括麻醉医师、护理人员等。请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录。17、常规会诊应当在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊当在会诊申请发出后10分钟内到场。18、手术记录，一般在术后24小时内完成。危重患者即刻完成。一般由术者完成,特殊情况下由第一助手书写时，应有术者审查签名.手术记录必须由在本院注册的执业医师书写，其他人员不得书写。外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家审核签字.19、手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法,探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式,引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查,术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。20、术中如变更或修改术前手术方案,除在手术记录中阐明理由，还应征得家属签字同意，并注明签字时间。术中切除脏器或器官应征得家属签字同意后方可处理并记录。术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程.21、新入院患者应有连续3天的病程记录，对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成），手术记录应当在术后24小时内完成，术后当日有参加手术医师完成的查房记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录.22、医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（