老年人健康和慢性病管理老年人健康管理概念老年人特点记忆力减退丰富经历主诉特征个体差别大老年疾病健康管理目的一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、工作指标体检技术规范及其他单项体检结果评估、处理方法体质指数身高的测量体重测量腰围测量腰围测量对受检者的要求腰围测量步骤将测量尺轻轻贴住皮肤，前后应在同一高度；经过双测量点标记处，勿压入软组织；应在被测对象平静呼气时读数；调查对象在被测量时身体应尽量保持静止状态，特别是双臂不能将衣服撩起或去下意识地提裤子，而是应该自然下垂，位于身体两侧，掌心朝向大腿。老年人认知功能粗筛查方法简易精神状态检查表(MinimumMentalStateExamination,MMSE)1、定向力2、即刻回忆3、计算力和注意力4、延迟回忆5、命名6、复述7、语言理解8、语言、失用9、语言表达10、结构模仿—视空间觉简易精神状态检查表(MinimumMentalStateExamination,MMSE)简易精神状态检查表(MinimumMentalStateExamination,MMSE)老年人情感状态粗筛查方法可疑抑郁状态患者处理流程调查者嘱被调查者按如下指令完成动作两手触后脑部；捡起这支笔；从椅子上站起来，行走几步，转身，走回原位，坐下记录居民完成动作情况。查体查体查体查体查体查体辅助检查中医体质辨识老年人中医药健康管理服务老年人中医药健康管理服务工作指标现存在主要健康问题住院治疗情况主要用药情况非免疫规划预防接种史健康评价健康指导临终关怀老年人健康体检记录核查表老年人健康管理服务考核评分慢性病患者健康管理管理内容高血压定义高血压分类高血压筛查流程图高血压患者随访流程图体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。成人原发性高血压血压水平分级(≥18岁）高血压的危害易患高血压的高危对象的确定标准高血压治疗目标非药物治疗的意义非药物治疗的适用范围高血压药物治疗的原则降压药物的种类高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理考核评分糖尿病概念糖尿病的诊断标准糖尿病自然病程糖尿病的病因学分类（1997，ADA建议）糖尿病的主要症状糖尿病高危人群糖尿病服务流程超重或肥胖每次随访测体重，正常体重每年测一次糖尿病的综合治疗观（五驾马车）糖尿病并发症高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理考核评分高血压糖尿病服务要求要有爱心，要有耐心，懂得理解关怀