2012年慢性病健康管理考核指标与办法（一）高血压患者健康管理考核指标与方法1、考核指标指标说明2、考核方法3、核查程序是否失访核查真实性核查规范性核查要求：高血压患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，即本次体检可当作一次随访，完成相应随访表即可。体检内容：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断65岁以下，按照一般居民健康检查要求检查，具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。65岁以上（包括65岁）按照老年人健康管理服务内容开展。要求：至少每3个月随访1次，建档1年者至少要完成4次面对面的随访，而且每两次间隔时间不少于2个月，最长间隔不超过4个月，而且不包括转诊后两周随访，各次随访项目完整。不规范判断标准：没按时间要求随访和随访次数不够均视为不规范。分类干预要求：对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访；对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况判断不规范标准：在今年的随访记录中发现连续两次血压控制不满意者没有按国家规范要求建议转诊，均判断为不规范。血压控制是否达标核查考核指标要求与评分标准（二）2型糖尿病患者健康管理考核指标与方法1、考核指标指标说明2、考核方法3、核查程序是否失访核查真实性核查规范性核查要求：2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，即本次体检可当作一次随访，完成相应随访表即可。体检内容：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断65岁以下，按照一般居民健康检查要求检查，另体格检查部分必须检查足背动脉搏动，辅助检查要求检查空腹血糖，具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。65岁以上（包括65岁）按照老年人健康管理服务内容开展。体检表出现以下一种情况均判断为不合格：未进行体检；未检测空腹血糖与记录检测值；未填写现存主要健康问题；未填写健康评价或健康评价错误未填写危险因素控制或危险因素控制不正确。要求：至少每3个月随访1次，建档1年者至少要完成4次面对面的随访，而且每两次间隔时间不少于2个月，最长间隔不超过4个月，不包括转诊后两周随访，各次随访项目填写完整。不规范判断标准：没按时间要求随访和随访次数不够均视为不规范。分类干预要求：1、对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。2、对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。判断不规范标准：在今年的随访记录中发现连续两次血糖控制不满意者没有按国家规范要求建议转诊，均判断为不规范。血糖控制是否达标核查糖尿病患者管理考核指标要求与评分标准感谢聆听，谢谢！