急性呼吸窘迫综合征机械通气方略解读ARDS定义变迁JAMA,Jun20;307(23):2526-33共识讨论后的定义草案ARDS概念：一、容量控制与压力控制模式怎样选择？27例中重度ARDS，随机分为VCV组（11例）和PCV组（16例）72h内，PCV组患者的呼吸系统顺应性改善明显优于VCV组，气道峰压也低于VCV组两者的住院病死率差异无记录学意义79例ARDS的多中心研究两组间ICU病死率和气压伤发生率差异无记录学意义VCV组住院病死率（78%）明显高于PCV组（51%）多原因回归分析发现患者病死率重要与多脏器功能衰竭和肾脏衰竭有关，但与通气模式无关983例的多中心RCT研究两组间住院病死率，住ICU病死率和气压伤发生率差异无记录学意义PCV与VCV相比并不减少病死率及气压伤发生率。VCV能控制患者的潮气量，减少过度充气所带来的不利原因。PCV能限制气道压力，进而减少气压伤。PCV通气下的吸气流速波形能伴随患者的自主呼吸强弱而变化，改善人机同步性。临床可根据自己的经验选择VCV或PCV。更重要的是评估患者病情并进行个体化参数设置。二、肌松药与否可以常规应用？36例中重度ARDS肌松药可减少ARDS患者肺泡灌洗液和循环系统中的炎症介质水平340例中重度ARDS初期（48h内）短期（持续应用48h）应用肌松药物可减少修正后90天病死率，减少气压伤的发生，且不会增长ICU获得性肌无力的发生，但未能明显减少90天粗病死率和ICU病死率保留适度的自主呼吸能明显改善轻中度ARDS患者的生理学指标，如改善气体互换功能、减少VALI发生风险、维持循环稳定、减少镇痛镇静和肌松药物的使用和减少VIDD的发生等。在保留自主呼吸时，应防止患者自主吸气努力程度过大导致跨肺泡压的明显增长和肺组织的过度牵张。此时若ARDS病情较重，应考虑短时间（＜48h）应用肌松药。推荐意见：我们提议对初期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2＜150mmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药（弱推荐，中级证据质量）三、与否实行肺保护通气方略？861例ARDS小潮气量方略能明显减少住院病死率，减少脏器衰竭的发生和增长28d无通气辅助时间肺保护通气方略（限制潮气量和平台压）监测平台压，使其低于30cmH2O测量平台压时应充足镇静或肌松以防止自主呼吸干扰若平台压＞30cmH2O，应逐渐以1ml/kg的梯度减少VT至最低水平4ml/kg减少VT后应逐渐增长呼吸频率以维持分钟通气量，呼吸频率最大可调整至35次/分在没有禁忌症状况下，采用容许性高碳酸血症非常严重的CO2潴留者，可联合应用ECLA技术，如ECMO、体外CO2清除技术等有条件者行食道压力监测评估跨肺压，防止吸气末跨肺压＞20~25cmH2O和维持呼气末跨肺压＞0cmH2O四、高水平PEEP和低水平PEEP怎样选择？四、高水平PEEP和低水平PEEP怎样选择？四、高水平PEEP和低水平PEEP怎样选择？四、高水平PEEP和低水平PEEP怎样选择？四、高水平PEEP和低水平PEEP怎样选择？四、高水平PEEP和低水平PEEP怎样选择？四、高水平PEEP和低水平PEEP怎样选择？五、氧浓度怎样设置？五、氧浓度怎样设置？五、氧浓度怎样设置？六、成人ARDS患者机械通气时与否应当常规实行RM？对10项RCT，1594例患者进行荟萃分析，发现RM可减少ARDS患者的住院死亡率，并且未增长重要副作用风险。但在偏倚风险较低的研究中RM不能减少ARDS患者的住院死亡率推荐意见：我们提议对中重度ARDS患者实行RM（弱推荐，低级证据质量）未有研究证明何种RM优于其他方式，并且RM时最佳气道压力、实行时间和频率仍不清晰RM也许对中重度ARDS患者更有效提议通过PEEP递减法设置RM后的PEEP水平，以延长RM效果预测RM实行也许有效的原因包括初期ARDS患者（机械通气时间＜48h）肺外源性ARDS患者低PEEP水平重度ARDS呼吸系统顺应性高胸壁顺应性正常患者对血流动力学不稳定和有气压伤高危风险人群应谨慎控制性肺膨胀(SI)PEEP递增法压力控制法(PCV)七、俯卧位通气与否可以常规应用于重症成人ARDS患者？105例严重低氧性呼衰患者与常规氧疗比，NPPV可明显减少插管需求、感染性休克的发生率和ICU病死率ARDS病例数偏少八、与老式氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS与否有效和安全？八、与老式氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS与否有效和安全？八、与老式氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS与否有效和安全？九、体外膜氧合（ECMO）与否可以应用于重症成人ARDS患者？九、体外膜氧合（ECMO）与否可以应用于重症成人ARDS患者？九、体外膜氧合（EC