危重病营养支持治疗提纲3二十世纪医学的重要成就现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分营养支持治疗住院患者营养不良发生率营养不良的表现营养不良对预后的影响营养不良的危害-增加死亡率和延长住院时间营养不良的后果EffectsofMalnutrition营养不良的后果EffectsofMalnutrition急性应激状态下的代谢改变应激反应与代谢15营养补充过高的危害危重症营养治疗目的危重病人营养支持原则重要性、必要性—不言而喻三大营养素营养素营养需求的估计能量需求的估计Harris-Benedict基本能量需求公式临床校正系数能量需求的估计营养需求--简易估计法营养需求--简易估计法营养需求--简易估计法氮(氨基酸)需求的估计营养支持途径(route)营养支持的分类肠外营养--首次革命1986年2月，27岁的周绮思切除全部小肠和部分结肠1992年生下一健康女儿肠外营养的应用指征不适宜肠外营养的指征静脉输注途径最常用途径锁骨下静脉穿刺置管到上腔静脉静脉营养配方制定碳水化合物（葡萄糖）脂肪乳剂的应用常用脂肪乳剂：中链与长链混合脂肪乳剂：无神经毒性作用。无免疫抑制和升高血中胆红素作用。适用于高胆红素血症和严重创伤感染病人。新型脂肪乳剂：结构脂肪乳剂（力文）橄榄油脂肪乳（克林诺）鱼油脂肪乳（尤文）常用脂肪乳剂和氨基酸氨基酸（蛋白质）热量〔kcal/(kg.d)〕氮量〔g/(kg.d)〕氨基酸水、电解质补钾的知识静脉补钾方法5.维生素6.微量元素谷氨酰胺（Gln）在重症病人的应用精氨酸在重症病人的应用肠外营养应用原则TPN的问题TPN的问题TPN的问题TPN的问题营养期间的监测临床营养--二次革命重症病人肠功能异常肠功能不全导致MODS的恶性循环肠道的作用不仅是营养另一项回顾性研究显示:创伤后24小时内给予肠内营养的病人较24小时后给予肠内营养的病人，sepsis的发生率显著下降。临床营养--二次革命肠内营养的适应证及早过渡到ENEN的严重并发症肠内营养应用中需注意的问题解决的办法GuidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatientJPEN,2009,33(3)：277-316.CCM,2009,37（5）：1757-1761.肠内营养制剂常用的肠内营养制剂能全力、百普力区别EN给予方式营养液温度过冷?优化的EN管理方案肠内营养的途径联合肠内外优化营养支持EN&PN不同的疾病状态，不同的个体营养代谢需求，供给营养底物的体内代谢亦不相同强调营养支持治疗以疾病为基础注重个体化特征努力降低营养治疗相关的不良影响病例(1)病例(1)--配方制定步骤病例(1)--配方制定步骤病例(1)--配方制定步骤营养不良是危重病人普遍存在的现象，是影响预后的独立因素了解危重症代谢改变及营养支持治疗的作用每个患者都要进行营养状况评估了解危重症营养治疗的原则（途径、时机、供给等）早期进行营养支持经胃肠道途径供给营养应是首先考虑的营养支持途径实施中应注意营养治疗相关并发症并予动态评价应用管理流程指导营养支持重视营养素的药理作用THANKSFORATTENTION!