《放射诊疗许可证》校验申请表（年）医疗机构名称法人代表地址邮编联系人电话传真放射诊疗许可证编号放射工作人员数本年度工作开展情况（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；新增、离岗放射诊疗人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时查体情况）提交资料《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□《放射诊疗许可证》正、副本□放射诊疗设备年度状态检测报告□监督机构现场审核结论性意见□审核人：审核时间：填写说明1、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地卫生监督机构。2、申请单位应当在申请表上加盖单位公章。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、呈报申请表时，须同时提交下列材料（必须用A4纸打印或复印并加盖单位公章，中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）：①、《放射诊疗许可证》正、副本（原件）；②、《医疗机构执业许可证》（复印件）或《设置医疗机构批准书》；③、一年内有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告(应委托有资质的职业卫生技术服务机构进行检测)；④、放射防护与质量控制管理情况报告；⑤、放射工作人员的个人剂量监测、健康检查和教育培训情况；⑥、办理人员身份证复印件(身份证正、反面)；注：如法定代表人不能亲自办理还需携带单位授权委托书，材料不齐者不予校验。