上消化道大出血及观察uppergastrointestinalhemorrhage赵荣华一、概述1.定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起）的急性出血，是临床常见急症。2.病因和诱因(1)上消化道疾病(2)门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病(3)上消化道邻近器官或组织的疾病(4)全身性疾病病例2：胃底食道静脉曲张破裂出血有应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出血斑。二、病情评估（一）资料收集：病史、年龄、用药史、生活习惯、身体健康状况、诱发因素、临床表现等，进行综合分析及病情评估，以便作出及时有效的急救处理。前驱症状呕血咖啡渣样-----血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。鲜红或有血块-----出血量大，未经胃酸充分混合即呕出。黑粪柏油样-----血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁暗红甚至鲜红色----出血量大，血液在肠内推进快（二）病情判断诊断依据：1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变。2.呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。3.呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。4.Hb↓、RBC↓、PCV↓5.排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意询问病史和局部检查），排除饮食引起的黑便。（如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别临床检查：化验检查急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。特殊检查方法1内镜检查在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法.做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。(1)胃镜检查的最好时机是在出血后24～48h内进行。可以直接观察出血部位或进行病因诊断，同时可对出血部位进行止血。(2)处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。(3)事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。2X线钡剂造影一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。出血严重程度的评估：出血量的估计：1.出血量5～10ml→粪隐血（＋）2.出血量50～100ml→黑粪3.胃内储积血量250～300ml→呕血4.一次出血量≤400ml→一般不引起全身症状5.一次出血量>400ml～500ml→头昏、心慌、乏力6.短期出血量>1000ml—→周围循环衰竭表现出血严重程度的临床分级：出血是否停止的判断(三）出血部位及病因的判断三救治与护理止血治疗（一)曲张静脉出血的止血方法气囊－压迫止血指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡，息肉出血喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点注射止血治疗弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U或用喷管直接喷洒到病灶处止血止血夹止血组织粘合剂注射术：组织粘合剂(氰基丙烯酸酯)——快速固化的物质遇血即凝固，起止血作用注意：在静脉腔未完全闭塞前大块固化组织黏合剂排出可再发大出血，早期在静脉腔未完全闭合前排胶致死性大出血。手术治疗经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进行手术治疗，其指征是：①上消化道大出血且出现休克，经积极止血处理和大量快速输血，仍不能止血和改善病情者应立即手术。②反复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较短者，可考虑早期手术治疗。③年龄超过４５岁的消化性溃疡出血，出血量多，经２４小时治疗仍出血不止者。④消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。⑤癌肿出血，诊断一旦明确，应尽早手术。⑥食管、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊管压迫止血无效，或三腔气囊管压迫止血经放气后再出血者，无腹水，肝功能良好者。(二)护理要点2．补液速度与补液量要根据出血量的多少来决定3.生命体征的观察护理4.应用止血药物的护理5.气囊压迫止血的护理6.套扎、硬化术护理7.饮食护理8.出血后的心理护理9.预防性护理10.预防感染的护理四、主要护理诊断健康教育六、预后：与病因有关Thankyou