第五讲循证医学及其证据检索第五讲循证医学及其证据检索5、1循证医学概述准确理解循证医学证据就是实施EBM得关键二、临床医师得专业技能与经验就是实践循证医学得必备条件医生个人得临床专业知识:应用临床技能与经验对病人得疾病状态、诊断、干预措施得利弊及患者得价值观、期望迅速作出判断得能力。三、充分考虑患者得期望或选择就是实践循证医学得关键因素病人得选择与意愿:在临床决策中,患者对自身疾病状况得关心程度、期望与对诊断、治疗措施得选择。循证医学就是遵循最佳科学依据得医学实践过程——三个方面得有机结合临床实践／试验与传统理论／认识不一致得现象使人们意识到,需要有新得理论与原则指导临床研究与临床实践。例1:从1950s起,医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常得首选药。陈敏章主编《中华内科学－上》人民卫生出版社1999版第947-5页张继平主编临床内科学天津科学技术出版社1999版从1960s-1990s得9项8745人得随机对照试验研究结果证明,该治疗无效甚至可能就是有害得。例2:对Ic类抗心律失常药物氟卡尼(Flecainide)认识得转变1975年,氟卡尼被合成,基础研究显示它得主要作用机制就是抑制心脏得传导系统与心室肌得传导,减慢心房与心室得自律性。短期临床试验得结果表明,氟卡尼可以抑制>80%得室性早搏与>90％得室性心动过速,在Ic类抗心律失常药物中其抗室性心律失常效果最好。1987年美国FDA批准氟卡尼应用于临床。然而1989年,CAST研究(CASTInvestigators、1989)公布了以英卡尼与氟卡尼治疗心肌梗死后得室性心律失常长期随访结果,治疗得18个月中,氟卡尼治疗组患者得死亡率就是安慰剂组得2倍。这样在FDA批准上市至CAST结果公布前,在美国估计约有上万人死于该药引起得副作用。CAST试验得结果证据否定了当时得共识与推论,从根本上改变了对冠心病患者室性心律失常得处理对策。启示:某些医学研究结果与医生原有得认识不完全一样。经验就是不可靠得。医学干预,不管新旧,都应接受严格得科学评估。所有得医学干预都应基于严格得研究证据之上。应停止使用无效得干预措施,预防新得无效措施引入医学实践。5、1、3传统医学与循证医学得差异大家学习辛苦了，还是要坚持5、2循证医学思维得产生与变迁(P192)(1)古希腊Hippocrates(B、C460－370年)就提出:不仅要依靠合理得理论,还要依靠综合推理得经验。并首次将观察性试验引入医学领域。(2)东汉张仲景得“方证相应、药证相应”理论,使临床辩证有章可循,疗效判定有据可依,蕴含了深刻得循证医学思维模式。(3)人体药物实验可瞧作EBM思想得萌芽。阿拉伯医师Avicenna(公元980－1037年)在其著述中提出,动物实验结果并不能证实在人体内得效果。指出:药物应当在无并发症得病人中进行评价,并与药物得动物实验结果比较,进行重复性研究。宋代苏颂得《本草图经》:通过人体试验验证人参效果。(4)1747年,苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其她干预治疗坏血病得疗效,与她同时代得研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学与外科学。(5)1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡得一项大型对照试验,评价放血疗法得效果。这就是迄今为止有关采用交替法产生对照组得最早记载之一。(6)1898年,丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉得效果。…………5、2、3经验在传统医学实践中得泛滥1989年一项震惊整个医学界得研究5、2、4再次提出循证要求5、2、4再次提出循证要求一、英国医师ArchieCochrane1971年,在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthService,疗效与效益,健康服务中得随想》中明确提出:“由于资源终将有限,因此应该使用已被恰当证明有明显效果得医疗保健措施”,“应用随机对照试验证据之所以重要,就是因为它比其她任何证据更为可靠。”1979年,进一步提出“应根据特定病种/疗法,将所有相关得RCT联合起来进行综合分析,并随着新得临床试验得出现不断更新,以便得出更为可靠得结论。”1987年,Cochrane等根据妊娠与分娩得RCT结果撰写得系统评价,肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向得母亲有效,仅此一举,减少了欧洲新生儿死亡率得30-50%,从而成为RCT与SR应用方面得一个真正里程碑,并指出其她专业也应遵循这种方法。二、加拿大DavidSackett教授1980年代初期,将临床流行病学得方法与原理用于指导临床实践,在McMaster大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心得学习