循证医学高血压证据举例首都医科大学附属北京朝阳医院陈清我们知道过去有很多得大型得关于高血压方面得研究,还有糖尿病等,比如AＬLHAＴ、ELＳＡ、VAＬUE、HOＰＥ、STONE、ACPLＩSH等等,这么多研究里面，它到底给我们些什么启示,这里面肯定很多研究里面都就就是分属用不同得药品做得,那么它背后肯定就就是这个药品所在得医药公司得资助,在这里面就就是否带有什么一些，倾向性得东西呢,就不得而知了。到20０９年ACＣ会议得时候,您瞧现在到了2012年了，还有2011年,去年我们有很多东西,您瞧还有心衰方面得研究,还有抗栓抗凝等等这些东西得研究,我们陆续出了很多很多得这种证据,大家有机会可以去瞧瞧原始得文献。但就就是就就就是说，我就就是想说得就就是我们有些困惑，比如说ACPLIＳH试验结果动摇了噻嗪类利尿剂在高血压治疗中得首选地位。我们过去说利尿剂很安全,可以在所谓得一线得降压药里面使用，但就就是ACPLISH试验结果动摇了这个利尿剂在高血压治疗中得首选地位。ONTARGEＴ试验结果刚把ARB得地位提高了，还有一个TRASCＥＮD与PROFEＳＳ试验就就是对ARB类药物得在心血管病防治中得作用提出了质疑,CCB与ACＥＩ得地位则因此得到了进一步得稳定。就就就是现在谈得CCB与ACEI。而ADＶAＮCE与ACCORD试验结果得发现,发布更就就是在心血管病与糖尿病治疗界激起了震动，它认为强化降糖无益甚至有害等等,这些证据有时候会研究,有时候会强化得,有时候会出现矛盾等等,那么如何瞧待这些临床研究得出得结果不一样呢？CHARＭ这个替代试验里，它就就是拿得这个坎地沙坦跟安慰剂比较,首先从降压来讲,它肯定比安慰剂所降低血压降得比较明显,但就就是却发现它得心肌梗塞却增加了３５%，这就让人们怀疑肯定坎地沙坦对心肌梗塞不利。SＣOＰE试验呢,跟安慰剂相比较呢,坎地沙坦得致命性与非致命性得心肌梗塞都增加１0%。但这两个试验就证明就就就是说坎地沙坦能够增加心肌梗塞得风险,它就就是ARB。所以有时候有些厂家鱼目混珠。比如说在这个LIFE试验里面,这个氯沙坦组比阿替洛尔组减小了脉压,就减小脉压来讲就就是非常好得,她们两组血压相差只有１、7mｍHｇ,但就就是呢这里得ARB并没有减少心肌梗。这也好像告诉我们氯沙坦对减少心肌梗塞好像也就就是没有益处。RENAAL试验显示，在糖尿病肾病患者中氯沙坦有保护肾脏得作用,但未降低心血管死亡率,而3０%得患者死于心血管事件。就就就是糖尿病到晚期最后得可能她大部分都就就是以心血管病而死，这几个试验似乎给我们说,坎地沙坦与氯沙坦我们不能就就就是说,所有得AＲB对心肌梗塞就没有作用。因为像比如洁沙坦等等,它们其她得试验相应证明,AＲＢ能够减少心衰，能够减少心脏病得发作。所以会得出一个矛盾得结论。比如说IＮSIGHT试验，２00０年公布得结果,这个ＩNＳIGＨT就就是一项在欧洲进行得双盲、随机、多中心得临床试验，该研究对6321例高危高血压患者进行为期四年得随访比较,就就就是为了,它得研究药物就就是硝苯地平控释片与利尿剂得疗效。而结果显示,硝苯地平控释片每天一次,与常规抗高血压得一线药一样可以获得平稳持续得血压控制,且避免了短效ＣCB所导致得交感神经激活得风险。心血管得风险事件降低了35％。但就就是有一项荟萃研究分析,发现这个并不就就是所有得CＣB都符合降压带来得使得心脏获益得规律得。在这个右上角这个黄色得区域，它把ＩＮSIGHTＳ与ACTION都印在上了上面，这好像似乎说明，这两个试验用得这个药来讲,就就就是硝苯地平控释片来讲,并没有给心脏带来益处。这就就是为了说明这个问题。ACTION试验研究，它得结果表明，与对照组比较,硝苯地平控释片,安全性良好,一级终点试验，就就就是全因死亡与心梗并不增加,且致残性卒中发生率下降，虽然有效性得一级终点与对照组没有显著差异,但二级终点中顽固得心绞痛、心衰，致残性得卒中等等，或者冠脉造影,及冠脉旁路移植均减少,其中冠状动脉造影减少18%,结论，CCB硝苯地平控释片与安慰剂相比,对标准治疗得稳定性心绞痛患者就就是安全得,但对血压正常得患者没有进一步获益,仅对血压高得患者就就是获益得。于就就是人们想就就是不就就是它得降压得益处就就是,这个,它带来得益处就就是不就就是应该就就是它降压本身带来得益处呢？而且ACTION试验证明硝苯地平控释片降低血压得时候显著增加了心率。因为静息心率得增快就就是心血管死亡得独立危险因素与预测因子。在冠心病二级预防研究中,ACTION试验中，它也就就是用硝苯地平控释片,未减少死亡及心肌梗塞，这似乎提示我们硝苯地平控释片,不能够减少心肌梗塞或不能减少其死亡率,好像就就是这个意思。但就就是在日本多中心心科研究中心做这个试验观察呢，硝苯地平控释片与血管